低位直肠癌低位前切除保肛术的可行性

　　作者：曾庆峰　何道理 　　作者单位:541001广西桂林，桂林市博爱医院肿瘤科

　　【摘要】 目的 探讨低位直肠癌行保肛术的可行性。 方法 对26例低位直肠癌行低位、超低位Dixon术。 结果 全组手术进程顺利。术后肛门功能优良率92.3%。肿瘤术后局部复发率为11%，3年存活率为88.2%，5年存活率为69.5%。 结论 低位直肠癌行低位、超低位Dixon术是可行的。

　　【关键词】 直肠癌;低位前切除术

　　Practicality of low position presection operation in low position rectal cancer

　　ZENG Qing-feng，HE Dao-li.

　　Department of Tumor，Guilin Boai Hospital，Guilin541001，China

　　【Abstract】 Objective To evaluate the practicality of low position rectal cancer.Methods 26cases low position rectal cancer were operated by low position and ultralow position Dixon's operation.Results All the operations were performed smoothly.According to the criterion of anal function by parks，the satisfactory rate of anal function after op-erationwas92.3%.Local recurrence rate was11%.The3-year and5-year survival rates were88.2%and69.5%，respectively.Conclusion The low position persecution and ultralow position Dixon's operation were practi-cality for low position rectal cancer.

　　【Key words】 rectal cancer;low position presection

　　自20世纪90年代以来，由于手术技术及手术器械的提高和发展，直肠癌术中保留肛门的比例得以很大的提高。但其根治性和可行性仍有很大异议。笔者自1993年3月～2004年12月共为26例低位直肠癌患者施行低位、超低位Dixon术，效果较好。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组26例，男15例，女11例;年龄32～72岁，平均53.5岁。术前均经结肠镜和病理检查确诊为直肠癌。肿瘤下缘距肛缘5～8cm，平均为5.6cm。按照中国抗癌协会制定的大肠癌大体分型，以溃疡型居多，共17例;隆起型9例。病理分型中，高分化腺癌8例，中分化15例，低分化3例。

　　1.2 方法 本组低位、超低位切除吻合分别为15例和11例。手法吻合19例，吻合器吻合7例。骶前放置引流14例。本组有3例术前曾接受放疗，全组均行术中、术后辅助化疗，7例加用术后辅助放疗。

　　2 结果

　　全组手术过程均顺利，无手术死亡及严重并发症发生。术后临床病理分期中Dukes A期7例，B期16例，C期3例。术后大便次数每日1～2次11例，占42.3%;3～4次13例，占50%，>4次者2例，占7.7%。本组随诊5个月～11年，平均5.5年。6例已死亡，其中4例死于转移(其中3例同时盆腔复发)，1例死于肺转移，1例死于心脏病。按Parker制定的标准 [1] ，术后肛门功能优良率92.3%。肿瘤术后局部复发率为11%，术后3年和5年存活率分别为88.2%和69.5%。

　　3 讨论

　　3.1 低位直肠癌行低位、超低位Dixon术的合理性和可行性 在我国直肠癌的好发部位以直肠下段居多，约占70% [2] 。低位直肠癌是指位于腹膜返折平面以下，距肛缘8cm以内的直肠癌。此区段内的直肠癌可否行低位、超低位Dixon术，应根据其是否能达到根治、技术上能否顺利完成以及术后能否保留正常排便功能的三个主要问题加以考虑。自20世纪初，Miles提出的腹会阴切除术作为直肠癌根治的金标准术式，至80年代逐渐转变为当前以低位前切除或超低位切除术为主的外科治疗，在国际上已被大家接受，并取得较为一致的意见。近年来的研究资料表明，腹膜返折以上，齿状线以上直肠癌和肛管癌(含直肠癌侵犯肛管)，三者的上方淋巴结转移率分别为40.9%、47.6%和45.4%，侧方转移率分别为0、0和9.7% [3] 。此数据表明腹膜返折以下直肠的淋巴引流主要是向上和向侧方，仅在高恶性度病例，向上、侧方的淋巴管被癌栓堵塞时，或癌细胞侵犯齿状线以后，才有向下逆流播散，但其范围也非常有限 [4] 。资料表明，直肠癌向远端扩散范围<2cm者占94%，0.15～1.2cm者占75%。而扩散范围>2cm者均属高恶性或Dukes C期病变，即使行Miles术，效果亦不理想 [2～5] 。目前多数学者认为切除癌肿远端2～3cm范围正常肠管已足够(A、B期)。而如果属于高分化腺癌A、B期，隆起型、浸润性低的直肠癌则切除癌肿远端1cm正常肠管亦可达到根治目的 [5] 。因此，在低位、超低位Dixon术中如何保持完好的排便控制功能仍有较大的争议，但多数学者认为保留齿状线以上1～2cm直肠黏膜即可保证手术后正常排便功能。甚至有学者认为，只要保留健全的括约肌功能，结肠代直肠亦可使术后排便功能较快恢复 [6] 。而以肛直肠环距肛缘约4cm计算，加上直肠经充分游离拉直后尚有4(3～5)cm的伸长，故经直肠指检距肛缘低至4cm的直肠癌仍有施行超低位Dixon术的可能。

　　3.2 低位直肠癌行低位、超低位Dixon术的注意事项

　　3.2.1 病例的选择 出于改善术后生存质量的保肛手术，首先必须保证在根治肿瘤的原则下采用;其次，肿瘤在直肠的部位不应成为能否保肛的唯一标准，还应考虑肿瘤的分化程度及浸润范围等。临床A～B期，病理Ⅰ～Ⅱ级，癌肿横径<5cm或侵犯直肠周径<1/2，癌肿距肛缘>4～5cm的低位直肠癌均可选用本术式。遵循直肠系膜全切除(TME)原则在保证切净局部病灶和区域淋巴结的前提下，切除肿瘤远侧2～3cm正常肠管后，如盆底肌上残留直肠>2cm，即可选Dixon术，如残留直肠<2cm应争取用吻合器作低位、超低位吻合术或双吻合器吻合术。如按上述要求在切除肿瘤远侧2cm直肠后，盆底肌或肛管直肠环遭到破坏则不宜采用本手术，而改行Miles术为好，否则会严重影响术后的肛门功能。此外对于女性低位直肠癌患者，尤其当肿瘤位于直肠前壁或侵犯肠周径>1/2时，应同时作后盆腔切除术。操作时，于直肠残端后壁及两侧壁各上一把皮钳作结-直肠一层缝合，低位吻合可达到满意效果;在充分游离降结肠和脾曲后，或盆腔宽大的女性，或体形稍瘦患者，超低位吻合口亦无困难。而吻合器吻合与手法吻合疗效无明显差别。双吻合器价格昂贵，操作不当，亦同样会发生各种并发症 [7] 。本组超低位吻合11例，3例使用吻合器，手法吻合8例，其中6例为女性。

　　3.2.2 遵循直肠系膜全切除(TME)的原则 即保证手术标本中的直肠系膜的完整无损，远端系膜切除离肿瘤不少于5cm，远端肠段切除离肿瘤不少于2cm。而直肠周围组织的充分清除亦为减少术后局部复发的关键。此外，直视下骶前间隙中锐性分离，直肠系膜切除达到肿瘤下5cm，明显提高了低位直肠癌的保肛手术成功率及降低术后局部复发率 [8] 。本组3例复发，其中2例为C期，分析其原因属于直肠系膜内复发，与没有按TME原则进行手术有直接关系。证实了直肠系膜切除不足和直肠周围组织清除不充分是术后局部复发的主要原因之一。

　　3.2.3 术后局部复发是选用低位、超低位Dixon术的主要顾虑 不可否认，TME操作原则对于提高手术疗效，降低局部复发率和提高术后生活质量方面取得了明显的成绩。但TME并不能消灭局部复发，因为局部复发还与患者的病程密切相关。病期越晚，复发率越高。如能辅以综合治疗则可望将局部复发率降低至最低限度。本组26例均辅以术后化疗，7例辅以放疗，4例加用术后介入治疗。由于直肠癌术后3年内复发的几率最高，且常仅限于局部而无远处转移，多有再次手术根治机会。此期间内应加强随访，包括CEA、CA19-9和TSGF联合检测，直肠指检、内镜检查及CT检查等，以便及早发现早期复发病例，及时予以补救治疗。经验表明，根治性手术与术后辅助化疗相结合是提高手术疗效的重要措施，是低位直肠癌综合治疗不可或缺的重要组成部分，对提高再次手术切除率和5年生存率都有重要意义 [9] 。

　　【参考文献】

　　1 Parks AG.Per-anal anastomosis.World J Surg，1982，6(5):531-538.

　　2 郁宝铭.当前对低位直肠癌的治疗对策.中华胃肠外科杂志，2004，7(2):87-89.

　　3 高桥孝.直肠のリニバ.手术，1991，45:1355.

　　4 郁宝铭，沈耀祥，李铭，等.低位直肠癌的外科治疗.中华外科杂志，1995，33(3):164.

　　5 吴昌汉，施学兰.低位直肠癌术式选择.中国实用外科杂志，1996，16(7):433.

　　6 Furst A，Suttner S，Agha A，et al.Colonic J-Pouch VS coloplasty fol-lowing resection of distal rectal cancer.Dis colon rectum，2003，9(9):1161-1166.

　　7 喻德洪.对肛肠外科一些新技术及新方法的评价.普外临床，1996，11(3):129.

　　8 Enker WE.Total mesorectal excision:the newgolden standard of surgery for rectal cancer.Am Med，1997，29(2):127-133.

　　9 李东华，郁宝铭，蒋家，等.结直肠癌术后复发外处理的探讨. 普外临床，1995，10(2):68.