超声引导经皮射频消融微创治疗老年小肝癌体会
发表时间：2011-02-25 浏览次数：451次
作者：陆军，王勇超 作者单位：510406广东省广州市，中国南方航空医学鉴定中心普外科
【关键词】 射频消融微创治疗
1 临床资料
1.1 一般资料 2002年9月至2007年12月，116例肝癌接受射频原位灭活治疗。其中男108例，女8例。年龄61～72岁，平均(68.3±9.6)岁。肿瘤直径1.2～2.8 cm。诊断依据彩色超声、CT、甲胎蛋白(AFP)检测结果及肝穿刺活检结果。其中AFP>500 μg/L 93例，AFP低浓度阳性13例，AFP正常10例，血清乙肝表面抗原(HBSAg)阳性者96例，肝功能分级：childpugh A级33例，childpugh B级81例，childpugh C级2例。其中1例患者肝癌破裂、休克、手术止血、术中射频治疗。
1.2 方法器械 采用美国Radio Theropeutics TM RF 2000型射频治疗仪和3.5 cm/15 G的十电极Lee Veen针;术中定位采用EuB405型超声诊断仪引导下进行穿刺。治疗方法： 超声定位后，常规消毒。1%利多卡因局部麻醉，0.6～0.7 cm长切口，用肝穿活检针，从不同角度取活检组织2块，送术中冰冻，待病理回报后，由此在超声引导下将电极针穿入肝肿瘤深面，并在此张开电极，开始消融。射频输出功率由20 W开始，每隔2 min增加20 W，加至90 W，治疗时间设定为15 min，计算机自行探测组织的阻抗值。然后退针1 cm并旋转针身180°，继续消融治疗。治疗前患者禁食4 h，治疗过程中于静脉补液并加用止血药物，选用非那根、杜冷丁、吗啡等进行镇静镇痛处理，部分患者予以心电监测，术后应用保肝药物，预防性应用抗生素，6～8 h后可下地活动，进流食。疗效观察：主要观察病人症状、AFP浓度变化和超声及CT观察肿瘤大小、瘤体中心血流变化以及肝功能变化。
2 结果
PRFA治疗后病人有不同程度的症状改善，86例手术前自觉肝脏疼痛，需服用或注射止痛药物，治疗后疼痛减轻13例(15.1%)，消失73例(84.9%)。104例治疗后乏力减轻或消失，食欲增加，精神好转，体质量增加。AFP浓度变化：106例AFP高于正常者，治疗后1周复查，87例(82.1%)AFP下降为正常，7例(6.6%)AFP明显下降，2～4周后下降为正常，12例(11.3%)AFP无变化，经第二次治疗，7例下降至正常，5例AFP下降。B超、CT影像学改变：116例术后1月行超声、CT复查，86例(74.1%)治疗后肿瘤缩小，平均缩小直径0.7～1.1 cm,CT图像上由于肿瘤缩小，牵拉周围组织呈现“放射状”或“轮辐样”改变。30例(25.9%)肿瘤无增大，33例(28.4%)肿瘤部分或完全液化。彩色多普勒血流消失79例(66.3%)，血流中断23例(18.1%),血流减少14例(12%)。肝功能变化：16例手术后有谷氨酸氨基转移酶(ALT)升高。术后总胆红素升高8例，患者出现黄疸。术后总蛋白及白蛋白下降者16例，其中14例出现腹水，经保肝、利尿治疗后腹水消失;治疗耐受及术后并发症：治疗中患者肝区胀痛，接近肝包膜者疼痛明显，一般于术后3～4 h疼痛缓解，不需特殊处理，治疗后出现发热(体温38～39 ℃)，ALT升高，黄疸、腹水等，经处理后均缓解。患者出现气胸1例，肝区结肠穿孔1例，胆漏(肝包膜下积聚胆汁)4例，急性胆囊炎1例，电极灼伤(Ⅱ度)3例，均保守治愈。
3 讨论
1993年PRFA由Rossi等[1]首先引用，方法是以射频能量引致肿瘤坏死。其机制是，对不能手术切除的肝癌，采用物理疗法，局部高温，使肿瘤组织内温度>42 ℃,杀灭肿瘤细胞。常用的方法如微波、激光、直流电疗法，均取得较好的疗效，PRFA作为一种新兴的更安全，更有效的物理疗法，采用单极或多极探针，在超声引导下，通过射频输出，使靶区温度达到50～90 ℃，以使肝组织产生坏死，并最终形成液化灶，达到治疗目的。本组106例AFP高于正常者，射频治疗后，87例AFP下降正常，7例AFP明显下降;包括经PRFA治疗后1月的CT和B超所观察的结果及疼痛减轻和肝功能变化等。综上，PRFA治疗肝癌具有以下特点：①创伤小，病人易于接受，特别是一些老年患者;②治疗效果肯定;③术后并发症低且易控制;④生活质量高。随着PRFA治疗机制的进一步研究，PRFA治疗的主体定位，PRFA治疗与栓塞，导向治疗的结合，将极大地提高肝癌病人的生存质量，延长生存期，并为手术治疗，根治肿瘤，提供条件。
以PRFA治疗一个肿瘤通常需6～12 min。PRFA和无水酒精比较，非随机研究显示，PRFA疗效比较好，肿瘤完全坏死率较高，肝内复发率较低，而治疗次数较少[24]。随机研究亦显示相同结果，而且病人生存时间较长。PRFA也有本身的限制：①热力散槽：由于PRFA所产生的热力可被附近大血管中流动的血液带走，因而减低疗效。②肿瘤附近的器官如胃、肠，可受热力损伤。③肿瘤太大效果较差：射频可消融1.6 cm的肿瘤。解决较大面积消融方法包括：注射生理盐水以减低烧焦的可能性，降低射频电极温度，伞状形打开电极，监察射频电极之电阻和温度，以调节能量之输出。④肿瘤种植：西班牙有一研究，他们以射频控制肿瘤生长，在32例中，在等待4～18月后得到尸肝进行肝移植，有12%病人在射频穿刺地方发现有癌种植[5]。
术后发热主要与PRFA治疗产生热量并随血流带走有关，其原因为炎症坏死吸收。术后疼痛，作者认为主要是瘤体的脏面凝固、机化后的刺激所致。空腔脏器穿孔，是因肝脏边缘肿块和结肠融合浸润造成空腔脏器穿孔，在PRFA治疗后由于病灶坏死，术后表现为急性腹膜炎，需急诊手术治疗。此外，正确的选择进针点及B超的正确引导可避免引起空腔脏器的损伤而致穿孔。术后出现反应性胸腔积液，经对症保守治疗，均可缓解。电极板烫伤：由于治疗中热量传导，患者可出现大汗，致使电极板与皮肤接触不良，引起局部皮肤烫伤，一般多为浅Ⅱ度，故术中要注意观察阻抗上升情况及经常检查电极板处是否粘贴牢固等情况。
总之，在开展PRFA治疗初期，由于各方面的经验欠缺，可发生严重并发症，随着PRFA治疗深入开展及经验积累，B超对病灶定位准确性的提高，选择进针的方向及角度以及治疗的次数和认识不断提高，PRFA治疗后B超监测的图像变化等情况的熟悉，以及PRFA治疗术后给予相应的合理处理，严重并发症的发生可降到最低。大大提高了PRFA 治疗的安全性。
