早期肠内营养支持对老年胃癌患者术后营养状况的影响

　　作者：赵滢， 王强， 冯勇* 作者单位：(中国医科大学附属盛京医院 普外科， 辽宁 沈阳110004)

　　【摘要】 目的： 研究早期肠内营养支持在老年胃癌术后的价值。方法： 将40例老年胃癌根治术后患者随机分为两组，分别进行肠外营养支持(PN组)和肠内外联合营养支持(PNEN组)，观察两组患者并发症的发生率、术后肠功能恢复时间及术后血清水平、留取24 h尿计算氮平衡等各项生化指标的变化。结果： 两组患者术后并发症的发生率、血糖、肝功能无明显差异，PNEN组患者术后肠功能恢复时间明显早于PN组(P<0.05)，两组患者术后血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白在营养支持后均明显升高(P<0.05)，负氮平衡得到纠正。结论： 老年胃癌术后早期肠内营养能明显改善患者的营养状态，减少术后并发症的发生，肠内外序贯营养支持符合患者的病理生理需求，具有安全、有效、合理的特点。

　　【关键词】 胃肿瘤; 胃肠外营养; 营养支持

　　[Abstract] Objective:To evaluate the application of early enteral nutrition support in aged patients with gastric cancer after operation. Methods: Forty aged patients with gastric cancer and accepted surgery were randomly divided into two groups: parenteral nutrition group (group PN), and parenteral nutrition plus early enteral nutrition group (group PNEN). Complication incidence, time needed for intestinal function recovery were observed. Serum and urine parameter and nitrogen banlance were tested respectively. Results: The differeces of complication incidence, blood glucose and liver function between the two groups were not significant, but the intestinal function recovery time in PNEN group was obviously shorter than that in PN group (P<0.05). Serum albumin, prealbumin and transferrin of all the patients obviously increased after nutrition support(P<0.05),and the negative nitrogen balance was corrected. Conclusions: Early enteral nutrition support in aged patients with gastric cancer after surgery can obviously improve patients' nutritional state, and reduce complication. Parenteral nutrition combined with early enteral nutrition meets pathophysiological requirement and is safe, effective and reasonable.

　　[Key words]stomach neoplasms; parenteral nutrition;nutritional support

　　研究表明，术后早期营养支持对促进胃癌患者早日康复、降低感染率和吻合口瘘的发生具有重要作用[1]。老年人在胃癌患者的比例中占有很大部分，老年人又多伴有其他系统并发症。2010年，对40例60岁以上胃癌的患者术后早期应用肠内营养支持治疗，探讨肠内营养支持治疗对老年胃癌患者术后恢复的作用，报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料40例行胃癌根治术患者中，男24例、女16例，年龄60～82岁，平均76.2岁。所有患者术前均无严重肝肾功能不全或代谢性疾病，术前未进行放化疗治疗和中医中药治疗。术后第1天随机分为两组：肠外营养(PN组)20例、肠内外联合营养20例(PNEN组)，各组患者的年龄、性别、手术方式无显著性差异，具有可比性(P>005)。

　　1.2营养支持方法PN组术后经中心静脉输注自行配制的肠外营养混和液，混和液由30%中、长链脂肪乳剂(英脱利匹特)、8.5%复方氨基酸(乐凡命)、葡萄糖、电解质、维生素及微量元素(水乐维他、维他利匹特、安达美)配制;PNEN组术后先给予PN支持，肠鸣音恢复后给予肠内营养(EN)，逐步增加EN用量，并减少PN的用量，热量和氮量基本同PN组，6 d左右过渡至全肠内营养。EN用法为：术后通过术中放置的螺旋鼻肠管(Flocare，荷兰Nutricia产品)输注生理盐水500 ml，第2天开始输注肠内营养制剂(能全力，荷兰Nutricia)500 ml，初始速度为30 ml/h，最大速度为120 ml/h，能全力入量达到1 000～1 500 ml/d后维持，热量和氮量基本同PN组，根据患者情况调整输入速度、温度和用量，不足液体和热量由葡萄糖盐水补充。

　　1.3观察指标观察治疗期间患者有无恶心呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、双下肢水肿等症状，确定肺内感染、切口感染、吻合口瘘等并发症的情况，记录肛门排气时间、体质量的变化等。术后第1天和第8天空腹采集外周静脉血，检测血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TFN)、谷丙转氨酶(ALT)、血糖(Glu)，留取24 h尿、计算氮平衡，氮平衡=摄入氮量-(尿中尿素氮+3 g)。

　　1.4统计学方法采用SPSS 11.0软件分析，计数资料用百分率表示，行χ2检验。计量资料以(x±s)表示，并行t检验、方差分析，以P≤0.05为有统计学差异 。

　　2结果

　　2.1并发症在整个治疗过程中，两组患者均未出现腹胀、腹泻、恶心呕吐。并发症以肺内感染为主，其次为切口感染、吻合口瘘和双下肢水肿，两组患者并发症的发生率无显著性差异，无患者死亡。见表1。表1两组患者术后并发症比较

　　2.2胃肠道功能恢复时间PNEN组患者术后胃肠道功能恢复时间为(42.21±4.25)h，明显早于PN组的(51.03±6.83)h， P<0.05。

　　2.3术后血清学指标在进行肠内营养支持后患者ALB、PA及TFN均有明显提高，两组术后各项指标见表2。表2两组患者术后血清生化指标的比较

　　3讨论

　　营养支持对胃癌患者的恢复、预后及生活质量具有极其重要的意义[2]。老年人术前常有心肺功能欠佳，手术打击再加上术后大量液体经静脉补充，心脏负担加大，容易导致心衰等严重并发症[3]，本研究旨在探讨对老年胃癌患者术后更合适的营养支持途径。两组患者手术后初期均呈负氮平衡，血清ALB、PA和TFN下降，体重减轻，经过营养支持后负氮平衡纠正，两组患者间营养状况有明显改善，说明经过合适的营养支持，可以提供合成蛋白质所需的原料，改善患者的营养状况，虽然两组患者体重较术前仍有下降，但各组间下降值无明显差异。

　　长期全胃肠外营养(TPN)可损伤肠黏膜屏障，导致细菌移位，肝内胆汁淤积，引起肠源性感染[4]。而肠内营养有利于保持肠黏膜结构与功能的完整，维持肠黏膜屏障功能，调节肠道正常菌群，防止肠道细菌移位，也避免了长期肠外营养潜在的代谢副作用及置管所致并发症[5]。老年人术后胃肠功能恢复缓慢，因此本研究采用PNEN序贯性营养支持，避免了过早肠内营养导致腹胀的情况发生。随着应用经验的积累，现在采用循序渐进模式，并根据个体情况调整营养液的用量、浓度、滴速和温度后上述胃肠道并发症的发生率大幅下降。同时，在研究中还发现肠内营养输注泵是控制均速恒温定量输注、减少输注并发症的有效方法。但是，何时开始肠内营养，既属于早期肠内营养又不至于引起并发症，黎介寿[6]曾指出临床应用肠内营养支持应开始于术后12～48 h，患者的生命体征、内稳态趋于平衡。本研究中PNEN组术后开始给予生理盐水500 ml经鼻肠管滴入，肠鸣音恢复后开始逐步给予营养液进行肠内营养支持，未出现胃肠道并发症，术后早期(24 h内)通过PN补充EN不能满足的非蛋白质能量与蛋白质的需求，逐步过渡到全肠内营养。本研究显示PNEN组患者肛门排气时间明显早于PN组，说明早期肠内营养可以促进肠蠕动恢复，促进消化道功能恢复，并且排气后早期拔除胃管，减少了肺部感染等并发症的发生。研究还发现，PNEN组ALB、PA、TFN明显高于PN组，说明早期肠内营养可以加速改善机体蛋白质代谢、抑制分解、促进合成，及早改善患者的营养状况，同时也能加速切口及吻合口愈合，降低切口感染及吻合口瘘发生率。两组患者营养支持前后肝功能指标和血糖无明显变化。另外，PNEN组由于术后即开始减少静脉液体补充，患者心脏负担减轻，减少心衰发生。

　　总之，老年胃癌术后早期肠内营养能明显改善患者的营养状态，减少术后并发症的发生，促进患者胃肠道功能恢复，PNEN序贯营养支持，符合患者的病理生理需求，具有合理、安全、有效的特点。

　　【参考文献】

　　[1]赵滢,王强.三种营养支持方法在胃癌术后的应用[J].山东医药，2008(37):91-93.

　　[2]Volkmer K, Meyer T, Sailer M, et al. Metastasis of an esophageal carcinoma at a PEG sitecase report and review of the literature[J]. Zentralbl Chir,2009(5):481-485.

　　[3]McGough C, Wedlake L, Baldwin C, et al. Clinical trial: normal diet vs. partial replacement with oral E028 formula for the prevention of gastrointestinal toxicity in cancer patients undergoing pelvic radiotherapy[J]. Aliment Pharmacol Ther,2008(11):1132-1139.

　　[4]Stig Bengmark.围手术期营养支持新观点:持续肠内营养[J].中国实用外科杂志,2001(4): 248-250.

　　[5]Guglielmi FW, BoggioBertinet D, Federico A, et al. Total parenteral nutritionrelated gastroenterological complications[J]. Dig Liver Dis,2006(9):623-642.

　　[6]黎介寿.危重病人与免疫营养[J].肠外与肠内营养,2001(3):127-128.