腹腔镜结直肠癌切除术14例分析

　　作者：舒亦斌 王志敏 封义兵 余泽斌 作者单位：324400 浙江省龙游县人民医院外科

　　关键词：腹腔镜结直肠癌切除术

　　继腹腔镜作为胆囊疾病的首选治疗方法之后,现在,腹腔镜技术正成为大肠疾病的常规治疗手段，技术和器械的发展将帮助此类手术的开展与进步，作者自2002年5月至2006年6月,施行腹腔镜下结直肠癌切除术14例,现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组14例,男8例,女6例;年龄16～71岁。盲肠癌2例、升结肠癌2例、横结肠癌1例、降结肠癌3例、乙状结肠癌3例、直肠癌3例。术后病理示高分化腺癌6例、高中分化腺癌3例、中低分化腺癌3例、粘液腺癌2例。Dukes A期6例、B期4例、C期4例。直肠癌距肛门6～10cm ,结肠癌肿物直径2.0～4.0cm。所有病例均于术前经结肠镜检查,活检病理检查确定诊断, B 超及CT检查:无腹膜广泛转移,无肿瘤远处器官转移,无肠梗阻及明显腹胀或肿瘤穿孔并腹膜炎,无肿块固定或侵犯邻近器官并形成内瘘。

　　1.2 手术方法

　　术前准备同开腹结直肠癌手术。气管插管静脉复合麻醉，建立气腹,根据肿瘤位置确定操作孔,在腹腔镜下用细丝带结扎肿瘤两侧肠管,向无瘤肠腔内注入5 - Fu 500mg。右半结肠及左半结肠手术患者采取平卧位，乙状结肠切除术及Dixon手术患者采取头低脚高截石位。于脐部下缘做小切口穿刺建立10 mm观察孔, 建立CO2 气腹, 气腹压力为14mmHg。根据肿瘤部位于左右腹各做2个小切口,置入5、10或12mm trocar。对直肠癌患者右麦氏点置12mm主操作孔、右中上腹及左中腹分别置5mm辅助孔2个。30°镜探查肝脏、大网膜、盆腔、肠系膜根部情况,明确肿瘤部位、大小、浸润情况、结直肠旁淋巴结肿大情况、肿块与周围组织有无粘连、腹腔内有无肿瘤种植转移,确定腹腔镜下或开腹手术,决定手术方式。确定腹腔镜手术后,肠钳、抓钳提起肠管,于肿瘤近或远端套入细纱带1～2根,以便牵引用。超声刀或电刀分离侧腹膜、肠系膜,解剖肠系膜血管根部,暴露血管,清扫相应脂肪和淋巴组织。升结肠癌6 例及盲肠癌1例,采用右半结肠切除术，在确定远近段切缘后用线绳结扎肠管, 然后用超声刀打开侧腹膜和肝结肠韧带, 离断肝结肠韧带。用抓钳向内、向下牵拉结肠并用超声刀游离结肠和腹膜后组织, 将整个右半结肠和系膜与腹膜后组织分离, 同时将肿瘤及周围组织与腹膜后组织分离，在肠系膜根部分离右结肠动静脉,用End GIA切断系膜,并清扫肠系膜淋巴结。再由右中腹切开5cm口,用一次性无菌袋保护切口,顺序提出右半结肠, 在肿瘤提至切口处时用塑料薄膜包裹, 提出肿瘤和横结肠, 在预定结肠切缘切断结肠。用吻合器或手工吻合肠管, 关闭肠系膜。降结肠癌3例，行左半结肠切除术，超声刀游离左半结肠,上至脾曲,下至直肠,将腹膜后脂肪、淋巴组织连同左半结肠一起游离至左半结肠血管根部,注意显露、保护输尿管。游离肠系膜下动、静脉,分别用钛夹钳夹、离断血管。根据肿瘤位置,选择在左中腹、左下腹或耻骨联合上方作6 cm 的小切口。将肿瘤及肠管由塑料膜保护后,由切口拉出,在腹腔外切除病变肠管,行结肠吻合术。冲洗净腹腔,放置引流管。乙状结肠癌3例,采用乙状结肠切除术，于左结肠动脉分叉上方置钛夹离断血管，在腹腔镜下用超声刀分离降结肠及乙状结肠侧腹膜。将系膜下动静脉用End GIA切断，清扫肠系膜淋巴结。在肿瘤下端6cm离断肠管(用End GIA) 。左中腹切口5cm ,用一次性无菌袋保护切口,近端拉出体外切除肿瘤。将近端结肠置入吻合口器抵钉座,荷包缝合后,送回腹腔,缝合切口,重新气腹,从肛门插入圆形吻合器,行结肠端端吻合术。3例直肠癌肿瘤距肛缘6～10cm，行Dixon式 :下切端距肿瘤下缘2～3cm , 超声刀或电刀沿腹膜后疏松结缔组织间锐性分离,注意辨认及保护输尿管，充分游离系膜,于肠系膜下血管根部切断血管,游离直肠乙状结肠及直肠后间隙,用Endo-GIA分次离断直肠或乙状结肠下段,并用塑料套将近切端及肿瘤包裹。将左腹穿刺孔扩大至5～6 cm , 一次性无菌袋保护切口,拖出肠管及肿瘤,在腹腔外切除肿瘤及近端肠管15～20 cm,缝合系膜。结肠近端置入吻合器头,荷包缝合后还纳腹腔。缝合小切口,重建气腹。经肛置入吻合器，其尖头从肠断端刺入对合抵钉座，行降结肠直肠端端吻合,不缝合盆底腹膜,吻合口旁置引流管1根。术后先用45 ℃蒸馏水浸泡腹腔5～10 min,再在腹腔注入氟尿嘧啶1g。

　　2 结果

　　在14例患者中10例(71%)成功地完成腹腔镜结肠直肠手术，分别行右半结肠3例、左半结肠以及乙状结肠根治性切除各2例;Dixon术3例;2例为姑息性切除术,1例探查见乙结肠癌浸润膀胱而中转开腹;1例横结肠癌患者经腹腔镜探查见腹腔内肿瘤广泛转移而放弃手术。腹腔镜辅助下所有手术均顺利完成,手术时间平均220min ,术中出血平均155ml，全组无手术死亡病例。肛门排气平均时间23.6h ,48h拔除胃管、进流质饮食;术后第6～10d出院,平均术后住院8d,术后8例患者接受5Fu+CF辅助化疗。随访1个月～3年。2例患者于术后6个月发现肝脏多发转移癌,1年后死亡; 1例横结肠癌腹腔广泛转移者1个月后死亡, 所有患者其穿刺孔及辅助小切口均未见肿瘤种植转移;12例存活>2年,10例至今存活。术后病理示高分化腺癌6例、高中分化腺癌3例、中低分化腺癌3例、粘液腺癌2例。1例发生吻合口漏,发生率7.1%,经局部冲洗引流，营养支持后痊愈。

　　3 讨论

　　自从1991年Jacobs等首次开展腹腔镜结肠癌切除以来,此项技术已越来越普及，随着腹腔镜技术的不断成熟,腹腔镜下结直肠切除术( laparoscop ic colon resection, LCR) 、腹腔镜辅助下结直肠切除术( laparoscopic-assisted colon resection, LACR)已完全可行[1]。根据美国包含48个中心的863例结肠癌病例的多中心随机对照试验(RCT)得出结论(COST试验) :腹腔镜结肠癌手术与开腹手术5年总生存与无瘤生存率相同[2]。这不仅解决了腹腔镜手术的肿瘤根治原则问题,而且为腹腔镜技术在结肠癌外科治疗领域中巩固了地位[3]。另外研究显示，腹腔镜直肠癌根治术Ⅲ、Ⅱ和Ⅰ期患者的5年生存率分别为60.3%、71.6%和78.3% ,与开腹手术相同[4]。腹腔镜直肠癌手术,1982年Heald首次提出TME概念,已被外科学界认可,并成为直肠癌根治术的“金标准”。与开腹TME相比,腹腔镜具有以下优势: (1)对盆筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确; (2)腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野, 对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切; (3)超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜。本组资料显示,腹腔镜辅助下结肠癌根治术是一种有效的治疗方法, 腹腔镜胃肠手术的近期效果良好,手术的切口小,伤口并发症少,伤口疼痛轻;胃肠功能恢复快、进食早;具有免疫保护优势,患者下地活动和恢复正常活动均早于开腹手术患者;住院时间短，由此奠定了腹腔镜下结肠直肠癌切除术的基础。手术的关键是严格掌握手术指征。一般适用于Dukes分期B期以内的患者，对于侵犯邻近脏器、组织而需行切除邻近结构的肿瘤以及肿块过大( 8～10 cm)需较大腹部切口取出标本的肿瘤最好行开腹手术[3]。

　　【参考文献】

　　1 李宁. 迎接腹腔镜下结肠直肠癌手术治疗的新时代. 腹部外科，2006，19(2)：68～69.

　　2 Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med, 2004, 350: 2050～2059.

　　3 郑民华. 腹腔镜结直肠癌手术的原则与评价. 中华外科志,2005,43(17):1105～1108.

　　4 Scheidbach H, Schneider C, Hugel O, et al. Oncological quality and preliminary long term results in laparoscopic colorectal surgery.Surg Endosc, 2003, 17: 903～910.