乳腺癌根治术中合理应用电刀的体会
发表时间：2010-12-09 浏览次数：421次
作者：张兆明，覃俊仕，李世新，罗汉传 作者单位：(广西贵港市人民医院普外科，广西 贵港 537100)
【摘要】 目的 探讨合理应用电刀在防治乳腺癌根治术后皮下积液及皮瓣坏死的临床效果。方法 对278例乳腺癌患者行乳腺癌根治术时合理应用电刀，进行有张力切割，全部皮瓣剥离均使用电刀，止血采用点凝，清扫腋窝时仔细结扎小血管及淋巴管，观察其术后皮下积液及皮瓣坏死情况。结果 278例乳腺癌根治术患者，其中26例局部皮下积液少许，经早期局部抽吸皮下积液，继续加压包扎后接近一期愈合;14例皮瓣坏死，均为切口边缘局部表皮坏死，换药后渐自行愈合，无需植皮。结论 行乳腺癌根治术时合理应用电刀，进行有张力切割，全部皮瓣剥离均使用电刀，止血采用点凝，清扫腋窝时仔细结扎小血管及淋巴管是减少皮下积液及皮瓣坏死的理想方法。
【关键词】 乳腺肿瘤;外科手术;手术切口;电刀
我院自2000年1月～2007年12月行乳腺癌根治手术278例，合理应用电刀在预防乳腺癌根治术后皮下积液及皮瓣坏死方面效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 乳腺癌根治手术278例，均为女性，其中标准乳腺癌根治术177例，改良根治术101例，年龄20～84岁，平均49.6岁。全部患者术前均无放疗、化疗及激素治疗史。
1.2 治疗方法 乳腺癌根治术时合理应用电刀，进行有张力切割，即通过手术者及助手用手或镊子、钳子牵拉，使正要切处切口形成一定张力，在切口处尽量先切断脂肪间筋膜、结缔组织等;全部皮瓣剥离均使用电刀;皮瓣厚度适中;止血采用点凝;清扫腋窝时合理使用电刀，仔细结扎小血管及淋巴管。
2 结果
278例乳腺癌根治术后其中26例局部皮下积液少许，经早期局部抽吸皮下积液，继续加压包扎后接近一期愈合;14例皮瓣坏死，均为切口边缘局部表皮坏死，换药后渐自行愈合，无需植皮。
3 讨论
电刀在手术中得到广泛应用，对组织进行切割及凝固止血，具有操作简单、止血完善、不留线结，提高手术速度等优点，并促进了外科手术的进步，但是如果术中没有做到合理应用，有可能引起手术切口并发症发生率上升，反而对病情恢复不利。
在乳腺癌根治术中使用电刀最常见的并发症是术后脂肪液化、皮瓣坏死、术后出血、术后淋巴瘘，从而引起局部积液及感染，切口愈合受影响，对患者的恢复影响极大，也给临床医师增加许多额外工作量，如何避免使用电刀所产生的并发症，是外科医师值得重视的问题。
电刀产生皮下积液及皮瓣坏死主要是因为使用电刀时局部会产在200℃～1000℃之间高温，产生组织烫伤，从而使组织渗出增多，另外在皮瓣上烧灼过多直接影响血液循环，在淋巴脂肪组织丰富处切割会造成局部淋巴管网的开放及脂肪组织液化坏死，引起皮下积液[1]。Emest等[2]研究也发现应用电刀游离皮瓣组患者其皮下积液的发生率明显高于手术刀操作组;其原因可能是增加其热损伤、脂肪液化、皮下硬结和坏死组织等增加了术后皮下积液的发生[3]。
文献报道[4,5]乳腺癌手术全程电刀组出现皮下积液为24.19%～36%，出现皮瓣坏死为19%～61.29%，明显高于对照组。相反，其认为在乳腺癌根治手术中某些步骤选择使用电刀后，可以减少术中出血，加快手术进程，不会增加手术并发症及手术后切口并发症[5]。认为游离皮瓣时，解剖层次要清楚，切皮至皮下浅筋膜浅面，在皮肤真皮层与皮下浅筋膜间游离皮瓣既能有效地避免出血，又能保留真皮下毛细血管网。皮肤切开后，在切缘的3～5cm内皮瓣应薄，用手术刀分离，然后用电刀分离，可逐渐增加皮瓣厚度至皮瓣基底部[3]。本组与上述文献报道[5]术中使用电刀游离皮瓣方法不同，我们全部皮瓣剥离均使用电刀，皮瓣脂肪保留要适当，留过多则肿瘤易残留，过于紧贴皮肤则易皮瓣坏死及皮下积液，我们采取保留皮肤下脂肪层约0.5cm厚度，远离肿瘤处皮瓣可适当多留皮下脂肪层，这样可很好避免皮瓣坏死及皮下积液。
术中电刀火力过大导致皮下脂肪液化是术后皮下积液最常见原因之一。故本组火力调节达到可切割即可，进行有张力切割，即通过手术者及助手用手或镊子、钳牵拉，使正要切开处形成一定张力，在切口处尽量先切断脂肪间筋膜，电刀所点之处切口迅速切开并向两侧分离。电刀移动要快，可以避免电刀过长时间接触同一切割点而造成脂肪液化。皮下积血多发生在胸大肌外侧和胸骨缘处，呈暗红色，导致皮下积液[6]。电凝止血只烧点，不烧面，尽量缩小烧灼点，较大出血先钳夹再电凝。
术后皮下积液最常见位置是腋下及肋弓处，这两处是淋巴管聚集通过处，最常见原因是分离清扫腋窝脂肪及淋巴结时淋巴管残端处理不恰当，电刀对较小的淋巴管有电凝关闭作用，但对较大的淋巴管则难以达到完全关闭。术中见淋巴液流出呈淡黄色，但术野往往因血染及淋巴液流动速度极慢，淋巴管不像出血那样受到足够重视，不易及时发现，尤其是对较粗淋巴管未行结扎或结扎不牢，则易致术后产生皮下积液，而且皮下积液生成量较多及速度较快，每日可达250ml。我们对分离清扫腋窝时适当运用电刀，对可见纤维条索状可疑淋巴管断端尽可能再加钳夹并结扎，对粗血管断端及淋巴管丰富区多采用结扎法，可以减少术后出血及淋巴瘘并发症。
【参考文献】
[1] 冀雪梅.乳腺癌病人手术后皮下积液形成的原因分析与防治[J].中国医药导报，2006，3(33)：57-58.
[2] Emest A, Edward C, Carola S. Seroma fomation following breast cancer surgery [J]. The Breast Joumal.2003,9(1)：385.
[3] 潘龙文，褚海波，徐永波.乳腺癌改良根治术后切口并发症的防治体会[J].实用医药杂志，2007，24(9)：1066-1067.
[4] 葛午平，王颀，苏逢锡，等.电刀对乳腺癌手术切口并发症的影响[J].广东医学，2002，23(6)：593-594.
[5] 朱万坤，刘宏斌，李文惠.乳腺癌手术切口并发症原因分析[J].西北国防医学杂志，2007，28(5)：377-378.
[6] 张利，葛祥玲.乳腺癌根治术后负压引流的改进[J].中国实用外科杂志，2003，23(2)：106.
