无张力疝修补术在老年人腹股沟疝治疗中的应用
发表时间：2010-11-23 浏览次数：446次
作者：韦涌初，谢桂生，张建军，阳世雄，董保国，黄思光，李霖，梁万强，潘小明 作者单位：广西南宁市第二人民医院，广西医科大学第三附属医院，广西南宁530031
【摘要】 目的 探讨无张力疝修补术在老年人腹股沟疝治疗中的应用。方法 应用聚丙烯网片对45例老年人腹股沟疝进行无张力修补治疗，对手术切口疼痛、并发症发生情况进行观察。结果 全组病人术中无并发症，术后疼痛轻微，无需应用止痛剂。切口硬肿1例。术后住院6～7天，均治愈出院。随访1～7个月，无复发。结论 无张力疝修补术是一种符合人体解剖结构和疝的病理生理的手术方法，术后疼痛轻、恢复快，更适合于老年人和复发性疝患者。
【关键词】 老年人;疝，腹股沟;外科手术
腹股沟疝是外科常见疾病，传统的疝修补手术多为张力性修补，术中将不同层次组织强行缝合在一起，张力大，往往影响术后的组织愈合，且术后疼痛明显，复发率较高，特别是老年人。有资料表明[1]，老年人传统的疝修补术的复发率高达10%～15%。近二十年，腹股沟疝的外科治疗发展及观念更新较快，并引入新的技术，其中包括腹腔镜技术的引入以及Lichtenstien等[2]倡导的无张力疝修补，并证明用网片加强腹股管后壁的无张力疝修补术可以降低术后复发率，使疝的治疗发生根本性的变化。目前已逐渐成为腹股沟疝修补的首选方法[3]。我院从2005年8月～2006年3月应用聚丙烯网片行老年人腹股沟疝修补手术45例疗效满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组45例患者中，男42例，女3例，年龄60～84岁，平均68岁。斜疝30例，直疝15例。其中复发性疝10例(3例为第二次复发，复发最短时间为术后1个月)。
1.2 手术方法
在常规解剖部位切开皮肤皮下，切口长约6～7cm，切开腹外斜肌腱膜，并向两侧分离，下缘达腹股沟韧带，内侧达腹直肌鞘，同时注意保护髂腹股沟神经、髂腹下神经、游离出精索，斜疝应将疝囊游离至疝囊颈并高位结扎，内环口松弛过大者，先将腹横筋膜缝合以缩小内环口;直疝患者于精索内侧直疝三角处分离结扎疝囊颈。提起精索，于精索后方用聚丙烯网片加强腹股沟管后壁，补片上端剪一豁口将精索套入，缝合豁口，网片上缘用7-0号慕丝线缝合于联合肌腱或腹外斜肌腱膜深面，下缘缝于腹股沟韧带上，内侧缝合于腹直肌鞘上，将精索复位，缝合腹外斜肌腱膜，用可吸收线缝合皮下、皮肤。术后切口局部压迫6～8h。
2 结果
45例患者全部治愈，手术时间45～60min，平均50min，术中无并发症。术后切口疼痛轻微，无需用止痛剂。初期有1例切口出现硬肿，经局部理疗后治愈。随访1～7个月，目前未见有复发病例。
3 讨论
腹股沟疝是外科常见病、多发病，特别是老年人发生率更高，传统的疝修补方法有加强腹股沟管前壁的Ferguson法，加强腹股沟管后壁的Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法等，多属于张力性修补，缝合张力大，术后疼痛较明显，术中将不同层次的组织强行缝合在一起，影响组织愈合，随着腹壁组织衰退，加之老年人通常合并有慢性支气管炎、前列腺肥大、便秘等容易导致腹压增高的慢性疾病，因而复发率较高。有资料表明，老年人传统的疝修补术的复发率高达10%～15%[1]。
近二十年，腹股沟疝的外科治疗发展及观念更新较快，并引入新的技术，其中包括提出无张力疝修补的新概念，它是一种利用人工材料对薄弱的腹壁进行修复的手术方法。手术方式很多，基本的修补方式有：①加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的腹膜前修补(Stoppa手术或称巨大网片加强内脏囊手术);②加强腹股沟管后壁的Lichtenstien手术(如平片无张力疝修补术);③针对疝环的Plug手术。其他手术方式都是在这三种手术基础上衍变而来，包括开放性无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术。目前临床上常用的修补材料为聚丙烯补片，该修补材料组织相容性好，无明显排斥反应，而且能促进纤维细胞增生，同时，网片孔隙大小适宜(>10μm)，多形核粒细胞可以自由出入，也不适于细菌的隐藏，因此很少发生感染。我们体会，应用聚丙烯平片进行无张力疝修补术有以下优点：①修补效果确切，在腹股沟管后壁增加一层修补材料，增强了腹股沟管后壁的强度，术后复发率低。本组随访1～7个月，目前未见有复发病例。②经济实用，聚丙烯平片与普理灵疝装置相比，其价格仅为后者的1/6～1/7，适用于经济相对不发达地区的患者。③术后疼痛轻微，无需应用止痛剂，病人可早期下床活动，减少病人长时间卧床引起的并发症。此外，应用聚丙烯平片进行无张力疝修补术应注意以下事项：①术中注意避免损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经，以免术后腹股沟区麻木不适。②术中注意创面止血，术后早期局部用沙袋压迫6～8h，以减少创面的渗出。我们在开展无张力疝修补术初期，由于对止血认识不足，有1例病人术后出现切口硬肿，在以后的手术中，我们强调了术中止血、术后局部压迫，再没有类似情况发生。③网片剪开的豁口大小要适中，过大容易导致复发，过小会影响睾丸的血运。④远端疝囊要沿无血管区开放至疝囊底，以避免术后鞘膜积液的发生。
总之，无张力疝修补术是一种符合人体解剖结构和疝的病理生理的手术方法，利用聚丙烯平片进行无张力疝修补术，术后疼痛轻、恢复快，经济实用，近期疗效确切，但由于病例数较少，随访时间短，远期疗效有待进一步观察。
【参考文献】
马颂章，李燕青，宋化峰，等.疝环充填式无张力疝修补术治疗原发性腹股沟疝60例次报告[J].中华普通外科杂志，1999，14(2)：160.
Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, et al. The tension-free hernioplasty [J]. Am J Surg,1989,157(2):188-193.
马颂章.疝和腹壁外科的现状及进展[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10(1)：1-2.
