胃部分切除术后上消化道出血的外科治疗
发表时间：2010-10-08 浏览次数：415次
作者：李振华 刘丽丽 作者单位：壶关县人民医院(047300)
【摘要】 目的：探讨和总结胃部分切除术后近期上消化道大出血原因、预防及处理。方法：回顾性分析胃部分切除术后上消化道大出血病人的临床资料。结果：吻合口出血6 例,残胃粘膜损伤出血2 例,旷置溃疡出血1 例, 十二指肠残端出血1 例。8例再手术治疗，2例经胃镜下止血，1例保守治疗痊愈。结论：胃部分切除术后近期上消化道出血多是由于手术操作不当引起。预防、正确估计病情和选择适合的治疗方式十分重要。
【关键词】 胃部分切除术;上消化道大出血;再手术
上消化道大出血一般是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血[1],是外科的常见病。胃部分切除是治疗胃良性及恶性病的常用术式, 胃部分切除术后上消化道大出血发生率为1%左右, 但一旦出现则病死率较高,有文献报道病死率为13%～25%[2]。我院于1999年9月～2006年12月间胃部分切除手术1 410例，出现上消化道大出血11例，其发生率0.78%。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
胃部分切除手术后出现上消化道大出血全组11例,男8 例,女3例;年龄38岁～65岁,平均年龄51.9岁。本组病人经证实吻合口出血6 例, 残胃粘膜损伤出血2例,旷置溃疡出血1例,十二指肠残端出血1例。
1.2 临床表现
全组病例均为胃切除术后6 h～72 h 内上消化道大出血,临床表现为胃管内流出大量鲜红色血液,呕吐物为血凝块,大便为暗红色血便,经补液、输血、制酸及止血等治疗后,生命体征大多数仍不稳定,血红蛋白及红细胞压积持续下降。
1.3 治疗方法
1.3.1 保守治疗: 一般先给予输血、止血、扩容并密切观察生命体征变化, 记录便血和呕血/胃管引流的量。同时可局部用药: 冰盐水洗胃，也可在200 mL生理盐水中加8 mL去甲肾上腺素, 作胃内冲洗或口服。必要时急诊内镜检查治疗。
1.3.2 手术探查:对于保守治疗不能奏效的抗休克的同时,不失时机地开腹手术。术中据探查结果采取妥当止血措施和合理的手术方式。
2 结果
全组病例中8例行急诊剖腹探查,术中探查见吻合口出血4例,残胃粘膜损伤出血2例,十二指肠球后溃疡出血1例, 十二指肠残端出血1例。以上8例均行局部缝扎止血。2例病人急症胃镜检查证实均为吻合口出血。1例保守治疗，出血原因不明。11例病人均治愈出院,术后出现切口感染1例,无吻合口瘘及十二指肠残端瘘发生。全组患者出院后进行随访6个月～1年未见有再出血。
3 讨论
胃部分切除术后近期上消化道大出血较常见原因有以下几种:①吻合口出血和残胃粘膜损伤:最为常见,常发生于手术后当天, 术后胃内出血部位多发生在器械处理的消化道断面上。多因为术中肠钳、胃钳使用不当,操作粗暴也易引起粘膜损伤[3];胃肠道创面止血不彻底、缝合方法不当造成。目前器械吻合在消化道手术中的广泛应用术后胃内出血部位发生在器械处理的消化道断面上也不少见。本组即有2例。其导致出血的主要原因有两个方面, 一是吻合(闭合) 器旋拧过紧, 导致胃壁组织切割, 血管破裂出血; 二是旋拧过松, 血管未被完全压闭, 继续出血。其主要因素是吻合器的反复使用所引起。②旷置溃疡出血:对于十二指肠后壁的溃疡行旷置式胃切除术时,不论病灶出血是否停止,均应对出血部位作局部处理,必要时对病灶周围的主要供血动脉缝扎,避免术后大出血。本组1例为旷置溃疡术后大出血,手术时出血已停止,故未对病灶直接止血处理。③遗漏并存的出血性病变:胃切除术后的再出血原因是复杂的,不同的病例可有多种因素导致出血,如肝硬化、门静脉高压、食道静脉曲张病人约5%～10%并发溃疡病或门脉性出血性胃炎,多发性溃疡病如并存有贲门胃底溃疡,尤其是粘膜溃疡,粘膜下小血管瘤、血管畸形等病变术中易遗漏致术后出血。
合理治疗是决定疗效的根本因素，胃镜检查是一种值得推广的微创诊治方法。胃切除术后短时间内行胃镜检查,的确有一定的危险,但它具有以下优点: ①迅速作出诊断,可以准确识别出血部位、性质,其诊断率为80%～94%[4],为治疗提供重要依据。②一旦发现出血,即可利用胃镜进行治疗。③胃镜的使用,减少了不必要的探查,有利于患者的恢复。作为内镜检查不能确诊时的补救措施的选择性动脉造影:对上消化道大出血的定位诊断率为80.64%～84.38%,定性诊断率为64.52%～78.95%,出血量达0.5 mL/min 时即可做出诊断[5，6]。由于条件限制,此项检查在基层医院尚难普及,一般不作为首选检查。对因医疗设备及技术条件的限制或经内镜治疗出血仍不止时,应在抗休克的同时,不失时机地开腹手术,并采取妥当止血措施和合理的手术方式。
总之,外科手术是治疗胃部分切除术后上消化道大出血的最后措施,正确的诊断及病灶定位是治疗成功的关键, 对胃大部分切除病人应做好术前准备工作,要提高手术的基本技巧及水平方能有效预防和杜绝胃切除术后消化道内出血病例的发生。注重手术过程中技术的改进,细心检查胃内外病变,特别是年轻医生要加强基本理论、基本知识的学习和加强手术基本功的训练注意少见病、罕见病及多种疾病并存的现象,努力提高手术方法的技巧;同时术后还应给予充分的制酸、抗炎、保护胃粘膜,以及对症支持等治疗措施,这样才能有效预防胃大部分切除术后消化道内出血，才能提高治疗成功率。
【参考文献】
[1] 黄洁夫主编. 腹部外科学.第1版.北京:人民卫生出版社,2001:789～799.
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[3] 杨传永, 曹志新.胃切除手术后上消化道大出血的再手术治疗[J].临床外科杂志,2001，9 (6)∶358.
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[6] 席嘉元,吕 梁,邓 钢,等.不明原因消化道出血的血管造影诊断与手术病理对照研究[J].介入放射学杂志,2001,10(1):8～10.
