冷冻术在低位直肠癌中的应用价值探讨

　　作者：张志云, 戴宗晴, 杜寿保, 周本世 作者单位：(郧阳医学院附属东风总医院普外科,湖北 十堰 442008 )

　　【关键词】 低位直肠癌;冷冻术;适应证;保肛手术

　　直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其发病率已呈逐渐增高的趋势，其中中低位直肠癌约占85﹪以上[1]。低位直肠癌的经典治疗方法一般是Miles术式。 但随着人们对生活质量的要求不断提高, 直肠癌病人的保肛愿望也越来越强烈,直肠癌的治疗目标已不仅是单纯追求长期生存，而是要求在不断提高生存率的前提下追求术后有良好的生活质量 。我院从上世纪70年代开始施行直肠癌冷冻术，现将冷冻术治疗低位直肠癌的病例作一回顾性分析，以进一步阐明该治疗方法的优点和价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 基本资料

　　共选择1991年-2005年我院有完整病史资料的186例行直肠癌根治性冷冻术的患者(排除失访和意外死亡病例)，男性78例，女性108例，年龄36～81岁，中位年龄48岁。按第二届全国冷冻肛管直肠癌讨论会制定的入选标准[2]，直肠肿块上缘距齿状线6 cm以内,直肠指诊可触及肿块、能推动、占肠腔不到1/2周。全组病例术前均经直肠内B超或CT、MRI、结肠镜检查、活组织病理学检查明确诊断。其中直肠腺癌105 例，直肠腺瘤恶变 69例，鳞状上皮癌 10例，类癌2例。其中Dukes A期133例，Dukes B期53例。术前检查未发现远处脏器转移，均证实肛门齿状线未有肿瘤侵犯。

　　1.2 治疗方法

　　术日晨嘱患者排空大便后行普通灌肠一次，术前30 min肌注安定和杜冷丁，建立静脉通道。常规行骶管内麻醉，取截石位手术姿势，采用我院自行研制的APCA-4型多功能冷冻治疗仪及不同规格的肛门直肠窥镜与制冷头。本组病例全部采用接触法冷冻，扩肛后用肛门直肠窥镜充分显露病变部位，根据病变形状大小选用相应的制冷头予以冷冻。根据癌灶体积制冷时间一般为1.5～3 min，降温达-140 ℃～-180 ℃,待其自然复温后移除制冷头,任冰球自然融化，再重复冷冻2～3次，共经历3～4个冻融周期。手术前后均取材送病理学检查。冷冻治疗后，同时给予抗炎、止血、通便等对症支持治疗，3周左右再重复冷冻2～3次。本组病例治疗3次。

　　2 结果

　　2.1 并发症及疗效

　　所有病患均无不能耐受的不良反应，冷冻后创面有较多出血6例(3.2%),经用凡士林纱布填塞局部压迫加用止血药物后止血4例,另经缝扎而止血2例。术后肛门狭窄经扩肛后好转24例(12.9%)。直肠阴道瘘后行阴道后壁修补术痊愈1例(0.5%)。术后2～5 d肛门有水肿和坠胀感，部分患者排出较多粘液脓血便或淡血性液，1周后减少，2周内坏死组织腐脱，创面3～4周愈合。冷冻后局部症状有明显好转，大便次数、脓粘性分泌物减少，出血停止或减少，大便变粗，梗阻症状缓解，癌块消失。

　　2.2 生存和复发情况

　　本组患者均有完整随访资料，存活病例中每年复查1次，局部均未见复发灶。术后一年生存率89%，三年生存率76%。存活5年以上132例,5 年生存率71%(132/186)。本组直肠腺瘤恶变的69例患者均存活5年以上，直肠腺癌的一年生存率90%，三年生存率73%，五年生存率69.5%。全组病人无瘤生存率(DFS):一年DFS (87.5%),三年DFS(74.3%)，五年DFS(70%)。

　　3 讨论

　　3.1 冷冻治疗的原理

　　冷冻术的原理就是反复而迅速地冻结和融解使细胞损伤，造成组织毛细血管的血流障碍、进而血管栓塞，使组织发生凝固性坏死及缺血性坏死、继而脱落，达到局部“切除”的目的。冷冻治疗后的坏死癌肿组织可刺激机体产生体液免疫和细胞免疫，抑制肿瘤生长，有学者称之为低温免疫。因此冷冻不仅是对癌肿组织的局部治疗(直接破坏)，而且还是全身治疗(细胞及体液免疫)[3-4]。

　　3.2 冷冻治疗的分类

　　根治性治疗：此类病人应严格按冷冻肛管直肠癌讨论会制定的根治性冷冻治疗方案选择，直肠肿块上缘距齿状线6 cm以内,直肠指诊可触及肿块、能推动、占肠腔不到1/2周。同时结合直肠内B型超声、CT或MRI严格选择Dukes A期和部分B期病例。本组病例全部采用根治性冷冻治疗。

　　姑息性治疗：适用于高龄合并心血管疾病，肝肾肺代偿能力差，Dukes分期较晚合并远处转移，病理类型示分化程度低、恶性度高，晚期病人要求行冷冻治疗、低位手术后复发的不愿再做手术的病例[5]。

　　3.3 冷冻治疗的优势和前景展望

　　随着直肠肛管解剖学理论的日渐成熟，淋巴结转移规律的揭示以及吻合器械的进步,保肛术式的适应症越来越广。国外学者已证实直肠癌的淋巴转移以向上方扩散为主，只有低分化者或是晚期癌灶因上方淋巴管出现癌栓时才逆向下方转移[6]。而向远侧扩散之范围也多在1～2 cm间。诸多有利因素使得保肛手术的可行性和成功率大大提高。因而许多低位直肠癌病人的保肛梦想已成为现实，但患者术后生活质量差，且可能有排尿功能和性功能障碍。此外手术的并发症，如：出血、吻合口瘘、吻合口狭窄、直肠阴道瘘、术后感染、麻醉意外等发生的比例亦较冷冻术治疗高。雷建等[7]进行的超低位直肠癌保肛手术选择病例与本组相似但生存率较本组低，五年生存率(71%VS 43.75%),考虑样本量小的缘故，差异仍应有参考价值。Berger等[8]报告Parks术后局部复发率为5%～20%,5年生存率56%～79%。本组病例虽然没有设计随机对照的手术组病人，但结合其它学者的临床研究报告[9-10]可以看出与诸多采取保肛手术的病例(病例选择以dukes A期为主，少量B期)相比，本组病例并发症低，长期生存率及无瘤生存率相差不大。冷冻治疗的优势还体现在简单易行无需全麻、痛苦少、费用低、疗效高、可重复进行等，避免了传统Miles手术所造成的人工肛门的不便，提高了患者的生存质量。

　　综上所述，我们认为严格筛选Dukes分期，较早对低位直肠癌病例进行根治性冷冻治疗，与一些选取相似病例的手术治疗相比，其长期生存率相差无几，但手术治疗相关并发症发生率较冷冻治疗高，且低位直肠癌手术治疗的保肛成功率仍有待提高。因此对于这类病人冷冻治疗术是一种可以信赖的选择，但如何规范冷冻疗法的疗程，配合放化疗和靶向治疗提高疗效，仍需我们进行深入的临床研究。

　　【参考文献】

　　[1]李世拥，于 波，骆成玉，等.经腹经肛门切除低位直肠癌经肛门行结肠直肠粘膜吻合术32例报告[J].中华普通外科杂志，2000，15(4)：229-231.

　　[2]王泽时,郭 勇.冷冻治疗肛管直肠癌：附41例报告[J].中华肿瘤杂志,1989,11(3)226-227.

　　[3]张荣汉.冷冻外科疗法的组织破坏机制[J].现代医学仪器与应用,1989,1(4):126-129.

　　[4]张忠兵,顾宝清.冷冻治疗对直肠癌病人免疫功能的调节[J].癌症,1990,9(5):365-368.

　　[5]李 卫,徐中英,李却非.高龄结直肠癌病人97例外科治疗分析[J].中国肛肠病志,2005,25(8):26-28.

　　[6]Guillem JG, Paty PB, Cohen AM.Surgical treatment of colorectal cancer[J].CA Cancer J Clin. 1997,47(2):113-128.

　　[7]雷 建,黄炯强.超低位直肠癌保肛手术疗效评价[J].中华实用医药杂志,2003，3(9)：36-38.

　　[8]Berger A,Tiret E,Cunningham C,et al.Rectal excision and colonic pouch-anal anastomosis for rectal cancer:oncologic results at five years[J].Dis Colon Rectum,1999，42(10):1 265-1 271.

　　[9]郁宝铭,沈耀祥.低位直肠癌的外科治疗[J].中华外科杂志,1995,33(3):164-166.

　　[10]李 卫.低位直肠癌的保肛手术(附58例分析)[J].中国现代医学杂志，2008，18(2)：230-232