门静脉插管皮下置泵术在结肠癌肝转移中的应用

　　作者：唐浩，李荣萍，周亚龙 作者单位：中国人民解放军第187中心医院，海南 海口 571159

　　【摘要】目的：评价在结、直肠癌肝转移的患者中进行门静脉插管皮下置泵术的治疗意义。方法：应用门静脉插管皮下置泵术治疗结、直肠癌肝转移患者23例，于手术切除原发肿瘤的同时经门静脉插入导管, 导管的另一端经腹壁至皮下与药泵相连。术后定期微泵化疗。静脉组21例,经外周静脉化疗。结果：插管组: 根治术后18例,3年无瘤生存率为69.1% ,肝转移及腹膜复发率分别为12.8%和6.0%,5例姑息术后平均生存期为14个月。静脉组:根治术后16 例,3 年无瘤生存率为53.0%,肝转移及腹膜复发率分别为18.0%和28.0%,5例姑息术后平均生存期为10个月。结论：手术中行肠系膜动脉插管操作方法简单,术后给药方便,且并发症少。此方法对Dukes′B、C期根治术者,有提高术后3年无瘤生存率和降低术后肝转移及腹膜复发率的作用;对Dukes′D 期姑息手术者,有延长生存期的作用。是一种有效的辅助治疗手段。

　　【关键词】 结肠 癌 肿瘤转移 门静脉 插管法

　　Application of portal vein catheterization and subcutaneous placement of chemotherapy pump for the treatment of liver metastasis of colon carcinoma

　　TANG Hao, LI Rongping, ZHOU Yalong

　　(187th Central Hospital of PLA, Haikou 571159, China )

　　[ABSTRACT] Objective: To evaluate portal vein catheterization and subcutaneous placement of chemotherapy pump for the treatment of liver metastasis of colorectal carcinoma. Methods: Fortyfour patients with liver metastasis of colorectal carcinoma were divided into group A(n=23) and group B(n=21) and underwent different methods of treatment. 23 patients with liver metastasis of colorectal carcinoma in group A were treated with resection of primary lesion of carcinoma and portal vein catheterization and subcutaneous placement of chemotherapy pump for ensuing treatment. One end of the tube was installed in the portal vein and the other end connected with the subcutaneous placed chemotherapy pump. Chemotherapy was done regularly after operation. 21 patients with liver metastasis of colorectal carcinoma in group B were treated with resection of primary lesion of carcinoma and postoperative chemotherapy through peripheral vein. Results: Of the patients in group A, 18 cases underwent radical operation, 3 years survival rate without tumor was 69.1%, recurrent rates of liver and peritoneal metastasis were 12.8% and 6.0% respectively; 5 cases had palliative operation and survived 14 months on average. Of the patients in group B, 16 cases underwent radical operation, 3 years survival rate without tumor was 53.0%, recurrent rates of liver and peritoneal metastasis were 18.0% and 28.0% respectively; 5 cases had palliative operation and survived 10 months on average. Conclusion: It′s simple to practice portal vein catheterization during operation, which is convenient for postoperative therapy and has less complication. Portal vein catheterization and subcutaneous placement of chemotherapy pump for the treatment of liver metastasis of colon carcinoma can increase survival rate without tumor of patients with Dukes stage B,C colorectal carcinoma, decrease liver and peritoneal metastasis; for patients with Dukes stage D colorectal carcinoma undergoing palliative operation, it can lengthen survival time. It's an effective adjuvant means for the therapy of colorectal carcinoma.

　　[KEY WORDS] Colon; Carcinoma; Metastasis; Portal vein; Catheterization

　　结、直肠癌发生肝转移是一种极为常见的血行播散现象。如不采取积极有效的治疗措施,患者大多数在0.5年内死亡[1] 。随着肝胆外科和肿瘤治疗技术的发展。对经手术和病理证实的结肠癌肝转移44例,采用手术切除同时加门静脉置泵术,疗效满意,现报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组44例, 均为结、直肠癌伴发肝转移患者, 多为多处转移灶, 不能行手术切除者。其中男性28例, 女性16 例。年龄30～72 岁,平均年龄51岁。

　　1.2 原发肿瘤部位及分期

　　盲肠癌2例, 升结肠癌7例, 横结肠癌13例, 降结肠癌9例, 乙状结肠癌8例, 直肠癌5例。病理分期: Dukes′B 期24例, Dukes′C 期20例。

　　1.3 肝转移部位及特征

　　2～3 个转移灶者15例,4～5 个转移灶者16 例, 超过5个转移灶者13例,均分布于肝左右两叶。最大转移灶直径< 3 cm 者10例, 直径3～5 cm 者25例, 直径> 5 cm 者9例。

　　1.4 诊断

　　本组44例术前全部行B型超声检查, 发现肝转移40例, 阳性率为90.9%; 40例行CT 检查, 发现肝转移37例, 阳性率为92.5%; 手术探查时发现肝转移38例, 阳性率为86.4%。

　　1.5 治疗方法

　　1.5.1 原发灶治疗

　　本组44例原发灶经手术切除,其中34例行根治性切除,10例行姑息性切除。

　　1.5.2 门静脉插管置泵治疗

　　本组共计23例,均行原发肿瘤切除术。但因本组患者为多发肝转移,不能行肝脏转移瘤剜出术、楔型切除术、肝段切除术及肝叶切除术,均经门静脉插入药泵。解剖胃网膜右静脉, 远端予以结扎, 剪开血管壁约1/2 , 将预先充满1/1 000肝素盐水的导管插至门静脉, 并妥善固定。将药泵固定于腹部切口附近皮下, 导管的另一端穿过腹壁至皮下与药泵相连接。于术中灌注1次化疗药物后, 用肝素盐水充满药泵。一般于术后3～4周开始经皮下泵注入化疗药物。主要根据患者的全身情况能否耐受化疗,间隔6～8周化疗1次。每次化疗时, 准确地刺入无创穿刺针至底部, 回抽有血后再缓慢注入化疗药物, 最后再注入肝素盐水。肝素盐水应每隔1～2周注入5～10 mL,维持导管通畅,避免血栓形成。在注药过程中, 不要推注过快、过猛而引起药液溢漏造成不良反应。化疗多用FM方案或FAM方案, 5FU 每次1.0 g连用5次, MMc每次6～8 g,ADM每次40 mg, 4～6周1次。

　　1.5.3 全身静脉化疗

　　本组共计21例,原发灶切除术后,采用FM 方案,即丝裂霉素4～6 mg/m2,第5天静脉注射;5Fu 500 mg/m2,第5天至第7天静脉点滴,第21天重复,每3个周期为1个疗程,第1年用3～4个疗程,第2年用2～3个疗程,以后随访观察。

　　1.6 统计学方法

　　采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组疗效比较

　　按世界卫生组织(WHO) 制定的分级标准,完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(NC)和进展(PD),CR+PR为有效。门静脉插管置泵组有效率为87.0%(20/23),全身静脉化疗组有效率为38.1%(8/21),有高度显著性差异(P<0.01)。

　　2.2 生存率

　　门静脉插管置泵组23例中6，12，24月的生存率为95.3%、67.0%、38.2%;全身静脉化疗21例中6，12，24月的生存率分别为58.0%、31.2%、13.1%。有高度显著性差异(P<0.01)。

　　3 讨论

　　由于广泛的淋巴结清扫术不能作为肿瘤的治愈手段[2],且结肠癌肝转移发生率为50%～65%,甚至预后较好的早期癌和黏膜下癌也可发生肝转移[3]。因此，肿瘤根治术后辅以有效的化疗对减少肿瘤转移、提高生存率有积极的意义。其中区域化疗理论上明显优于全身化疗,化疗药物在肿瘤局部区域达到较高浓度,减少了肿瘤的局部复发。且注入的化疗药物大部分流入门静脉,使肝脏内有较高的浓度,使肝转移的发生率明显减少。化疗药物经肝脏代谢后进入体循环,又进行了二次化疗。本组应用国产药泵,价格低,埋于皮下,在皮肤外均能扪及,准确穿刺,操作方便,可在门诊进行,药泵能反复穿刺。

　　唐浩等.门静脉插管皮下置泵术在结肠癌肝转移中的应用

　　3.1 安放药泵的适应证

　　如能早期发现结肠癌肝转移,且较孤立,那么则应与结肠癌手术同时切除。但实际上,结肠癌患者有8.5%～26%在发现肿瘤时有肝转移,同时有相当数量的异时性肝转移[4]。此外,大多数肝转移广泛分布于肝两叶,手术切除率较低,仅为5%～10%[5]。因此,对于多发肝转移不能手术切除者,在手术同时安置药物输注装置不失为一种首选方法。一方面,可以使转移灶缩小,以至于消失,提高患者的生存质量, 延长生存期限; 另一方面,可以使转移灶缩小,部分消失,为手术切除创造机会和条件。

　　3.2 区域性化疗的优点及应用前景

　　全身性化疗因癌细胞易产生耐药性, 化疗药物毒性反应对剂量的限制及药物不能在癌细胞局部高浓度积聚而使其效果较差。正是由于全身性化疗的局限性促使了区域性化疗的应用和发展。区域性化疗有如下优点: ① 可直接进入肿瘤所在器官和组织内; ②全身不良反应小; ③药物用量较大; ④药物易于在肿瘤内部扩散; ⑤药物的癌组织/ 血液浓度比和单位时间药物浓度比增高; ⑥ 可使2期手术成为可能。

　　3.3 药泵的优点

　　药泵置入于80 年代逐渐取代体外导管法和放射介入治疗而广泛兴起[6]。其具有如下优点[7]: ①避免了体外导管法常见的脱管、感染、心理压力等并发症, 患者生活质量提高; ② 避免了介入治疗的反复穿刺股血管和定位不准确的并发症; ③ 药泵内可留置低浓度肝素, 减少了血栓栓塞导管的并发症, 并具有抗返流作用; ④注射过程中和注药后, 药泵始终维持一定压力, 可克服压力依赖性药物对流传递障碍, 使癌细胞周围能更有效地聚积抗癌活性物质;⑤可一次性安置,长期反复使用,注药方便。

　　【参考文献】

　　1 喻德洪,陈峻青,郁宝铭,等.直肠癌的诊断与治疗进展[J].中国实用外科杂志,1996,16(3):158.

　　2 王严庆.动脉灌注化疗进展.国外医学(外科分册),1994,5(3):285.

　　3 雷正明.肝转移186例分析[J].实用外科杂志,1995,15(5):281.

　　4 Vogt P, Raab R, Ringe P ichlmayr B, et al . Resection of synchronous liver metastases form colorectal cancer[J]. World J Surg,1991,15:6267.

　　5 Blumgart LH , Allison DJ . Resection and embodization in the management of Secondary hepatic tumors[J]. World J Surg,1982,6:132145.

　　6 张晓华.肿瘤用药物输注装置作肝动脉灌注的观察[J].中国普通外科杂志,1995,12(4)：6567.

　　7 吴金生,武永忠,赖大年,等.药物输注装置在恶性实体肿瘤综合治疗中的应用[J].中国肿瘤临床与康复,1997,10(4)：56.