胆囊扭转1例
发表时间：2010-08-20 浏览次数：448次
作者：万成绪
【关键词】 胆囊
1 病历摘要
患者，男，79岁，因“突发右侧腹部疼痛3天，加重1天”入院。无放射痛，不伴恶心、呕吐。查体：T 37.6℃，P 106次/min，R 23次/min，BP 100/65mmHg。痛苦面容，抬入病房，体型消瘦，巩膜无黄染，心肺无明显异常改变。右侧腹部稍膨隆，未见腹壁静脉曲张及明显包块。右中腹压痛，似可扪及一类椭圆形包块，约6cm×5cm大小，边界不清，压痛，反跳痛，局部肌紧张，叩痛，无明显活动度，移动性浊音(+)，Murphy征(+)。肠鸣音弱，约1次/min，未闻及金属音及气过水声。结肠充气试验、闭孔内肌试验不明显。实验室检查：
血常规： 白细胞21.4×109/L，中性粒细胞0.89。腹部B超提示胆囊失去正常形态及位置。胆囊壁明显增厚约1.0cm，充盈、张力高，未见结石征，考虑坏疽性胆囊炎。入院后积极抗感染、对症治疗，建议剖腹探查。但家属当时拒绝，经保守治疗1天病情无好转，于第2日行手术探查发现：腹膜增厚水肿，胆囊顺时针360°扭转，胆囊底位于右侧腹壁，与网膜粘连，完全发黑，张力高;胆囊壁增厚水肿，胆囊可见段血管血栓形成;肝肾隐窝及肠间隙褐黑色炎性渗液约200ml。因此诊断胆囊扭转、急性坏疽性胆囊炎明确，行胆囊摘除术。术后剖开胆囊见胆汁泥黑色，黏稠。建议胆囊送病检但家属拒绝。术后抗感染支持治疗，恢复好，治愈出院。
2 讨论
Krabbel于1920年首先报道胆囊扭转的原因是胆囊本身解剖变异。在正常情况下，胆囊附着于肝床上不能发生扭转。如果胆囊体及胆囊管几乎全部被腹膜包裹而形成胆囊系膜，或仅在胆囊管处有短的系膜，胆囊借系膜附着于肝脏面，则使胆囊处于悬浮、浮动或游离状态，其活动度增加，这类变异在普通人群中占4%～5%，亦有人报道为1%～3%，且多见于女性。若胆囊系膜过长、胆囊自由活动，则可发生胆囊急性扭转。Rais指出，老年人驼背或内脏松弛使胆囊下垂，可增加胆囊扭转的机会。Carter认为，受邻近脏器蠕动影响，胃、十二指肠蠕动可引起胆囊顺时针扭转，横结肠蠕动可引起胆囊逆时针扭转。
胆囊扭转是严重的外科急腹症。因其发病率低，无特异临床表现，故术前确诊较为困难。而早期确诊及处理对预防胆囊穿孔有重要的临床意义。提高本病的诊断率，关键在于提高对本病的认识。有学者认为，体型瘦长、驼背，老人或女性腹壁松弛者，如有下列临床表现应考虑胆囊扭转的可能性：(1)急性右上腹痛伴右肩背部放射痛，一般解痉、镇痛药物不能缓解。(2)发热，多无寒战，白细胞增高。(3)恶心、呕吐频繁，呕吐物含胆汁。(4)巩膜及全身皮肤无黄染，或仅有轻度黄染。(5)右上腹压痛明显，反跳痛轻。(6)开始右上腹痛，以后扩散至全腹，出现不能用胃穿孔或其他急腹症解释的腹膜炎症状。(7)有以上表现者B超检查示胆囊增大，胆囊颈部可见螺旋状强光带反射，后方无声影。(8)虽无上述特殊B超声像，但在排除胆囊颈及胆囊管内结石及其他占位性病变的情况下，行静脉胆管造影示胆囊管呈“鸟嘴”状阻断，胆囊不显影。(9)经8～12h支持治疗，上述症状无改善者。
由于胆囊扭转后造成胆囊血运障碍，数小时即可发生胆囊坏死。因此，若高度怀疑胆囊扭转，应及时手术探查。早期手术治疗是唯一安全有效的方法，胆囊切除术是可靠的治疗方法，对胆囊穿孔者，应同时行腹腔引流。
作者单位： 408300 重庆垫江，垫江县人民医院
