国产弯管型吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用

　　作者：曹锡朝，欧武剑，揭育珍，刘华安，姜 杰，刘国天 作者单位：(广东省农垦中心医院普外科，广东湛江　524002)

　　【摘要】 目的 了解国产弯管型吻合器在低位直肠癌保肛手术的效果。方法 回顾性分析用国产弯管型吻合器对106例低位直肠癌患者进行保肛吻合手术的临床资料。结果 106例中，吻合器切割不全14例(13.2%)，手术中直肠残端闭合失败6例(5.7%);术后发生切口感染8例(7.5%)，吻合口狭窄6例(5.7%)，吻合口漏4例(3.8%)，吻合口出血2例(1.9%)，无手术死亡。 结论 国产弯管型吻合器效果满意，价格便宜，操作灵活，但安全性和可靠性方面尚待进一步提高。

　　【关键词】 弯管型吻合器;直肠癌;保肛手术

　　近年来，双重器械吻合术的问世和应用大大地提高了低位直肠前切除术成功率。我院于2001年1月至2006年10月用国产弯管器吻合器为106例低位直肠癌患者施行了直肠切除，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组106例，男64例，女42例，年龄37～74岁，平均(56.3±12.6)岁。癌肿距齿状线<5 cm 58例，5～10 cm 48例;癌肿侵犯肠管小于1/4周56例，1/4～3/4周34例，大于3/4周16例;Dukes A期32例，B期48例，C期26例;高、中分化腺癌52例，低分化腺癌32例，粘液腺癌22例。切除的肠管残端均无残留癌组织。吻合口距齿状线距离0.5～1 cm14例，>1～2 cm30例，>2 cm 62例。

　　1.2 方法

　　本组患者均使用国产反复使用型吻合器(29#或32#)WGW弯管型吻合器(常州市新能源医卫器材厂和闭合器(XF60，上海手术器械六厂)，通过双吻合器吻合技术进行直肠经腹前切除手术。

　　常规游离乙状结肠下端及直肠上端，彻底清除直肠系膜下血管周围的脂肪组织和淋巴结直到病变肠管远端以远3 cm。切断拟切除之乙状结构，断端碘伏消毒后，将端端吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内。提起远端乙状结肠和直肠，在肿瘤远端距病灶2.5～3 cm处置XF60闭合器闭合直肠，沿闭合器近端切断直肠。移去标本，松开闭合器。肛门和残端直肠碘伏消毒后，扩肛致肛门松驰，从肛门缓慢插入弯管型吻合器(29#或32#根据近端肠管的直径选择)。经残端闭合线中点的背侧将吻合器中心穿刺器由远端向近端穿入，与远端吻合中心要衔接，旋转靠拢远近端肠管壁，依据肠壁厚度调整吻合器抵钉座和底座的距离，一般为1.5～2.5 mm，或手感旋转较紧为限。对合前应仔细检查吻合口附近是否有系膜等其它组织嵌入其中。打开保险握紧手柄，击发切割吻合，至听“咔啪”一声即表示切割和吻合完毕。此时再向左旋转螺旋钮，松开吻合器，并缓缓从肛门退出吻合器，检查远近两端的切割圈是否完整。钳夹吻合口近端肠管，盆腔内注水，经肛注入空气150 mL，经腹部轻轻挤压吻合口部位肠管，观察是否有气泡从吻合口溢出，如吻合不全，予以加强缝合以保证吻合的安全可靠。

　　1.3 结果

　　全组无手术死亡，术中残端直肠闭合失败6例(5.7%)，改用手法缝合置荷包结扎再吻合。吻合器切割不全14例(13.2%)，致吻合口不全撕脱，检查所有的切割圈有14例显示部分不完全，术中对该14例的吻合口进行修补，所有病例均保肛成功。

　　本组106例术后病理检查远切割缘癌细胞均阴性，术后出现吻合口漏4例(3.8%)，经加强冲洗引流后自行愈合;吻合口狭窄6例(5.7%)，经肛门手法扩肛后痊愈;吻合口出血2例(1.9%)，经药物止血治疗后痊愈。

　　2 讨论

　　对于低位直肠癌的根治性手术，应重视患者的生存质量[1]，在彻底切除肿瘤的同时，尽可能地保留患者正常的生理功能。Miles手术虽然切除较彻底，但需要做永久人工肛门，不被患者所接受。目前保肛手术的适应范围不断扩大，腹会阴切除术已成为直肠癌中最后一种术式选择[2]。应用双重器械吻合，对保留肛门起到重要的作用，自1980年Knight和Girffen首先介绍了双吻合器技术后，该术式被越来越多地采用。由于该技术的采用，低位直肠吻合甚至是超低位结肛吻合也可安全而比较容易地进行，使得20%的低位直肠癌患者避免了永久性结肠造口，同时采用双吻合器技术进行直肠吻合，还可以避免有时是非常困难的远侧直肠荷包逢合;避免术中开放远侧肠腔，减少术野污染机会;即使是近端肠腔直径相差悬殊，也能比较容易地进行吻合。

　　一般认为，对于肿瘤下缘距离齿状线6～7 cm的直肠高、 中分化腺癌都能行低位前切除术[3]。有文献报道，应用双重器械吻合行低位前切除术的5年生存率为68.3%，局部复发率为7.4%，而且术后肛门功能良好[4];而Miles手术的5a生存率和局部复发率分别为57.9%和20.6%。

　　通过双吻合器法进行低位直肠吻合或结肛吻合关键的问题是，吻合器的切割刀能否顺利地将直肠残端肠壁包括闭合器的闭合钉有效切断，并进行安全吻合。应用国产吻合器时切割及吻合失败的发生率高，应用进口一次性吻合器时吻合失败的发生率约为2%左右，而本组应用国产反复使用型吻合器的失败率13.2%，其主要原因在：(1)切割刀不能完全将闭合器的闭合钉切断;(2)环形切割刀有时不能将抵钉座的塑料底座有效切断，以便于让切割刀嵌于其中，使组织完全被切割断;(3)由于该产品没有明确的刻度标识，使抵钉座与推钉抵之间的距离难以准确把握，使两者之间距离有时过紧(造成组织挤轧，术后发生吻合口漏)或过松(吻合钉折曲不完全局部张力不足，术后发生吻合口漏或血管闭合不全，发生吻合口出血)。

　　低位直肠癌术后吻合漏是主要并发症, 采用双吻合器其吻合口漏的发生率为3.8%～8.3%，与手法和单吻合器吻合相似。本组发生吻合口漏为3.8%，其原因除常见的吻合口张力血运障碍、感染等因素外，与应用吻合器有关的因素有：(1)选用吻合器直径过大，强行插入器械时撕裂肠壁肌层和黏膜层，导致肠壁过薄，吻合口张力不足;(2)肠周围组织夹在吻合口内影响愈合，切断直肠前应清除肠壁周围的系膜和脂肪组织，吻合时施术者应在助手的帮助下保证吻合口无肠周组织夹在其内;(3)吻合时撕裂，对合完毕后，吻合器应稍往肛门退缩，避免直肠残端与结肠撕裂。

　　双吻合器术后吻合口狭窄的发生率为0%～22%，本组为5.8%，造成吻合口狭窄的主要原因可能与下列因素有关：(1)术后发生吻合口漏，在漏口愈合过程中，周围瘢痕组织增生和收缩是造成吻合口狭窄的主要原因;(2)所选吻合器的口径偏小;(3)吻合时将肠周组织嵌入吻合口内，愈合过程中瘢痕和肉芽增生致狭窄;(4)超低位吻合时，因肛门括约肌痉挛收缩，易致吻合口狭窄。有文献报道吻合口出血需手缝合止血[5]。本组吻合口出血2例(1.9%)，但出血量不大，可能是由于直肠残端闭合钉或吻合口钉过松，而引起止血不彻底。对于少量吻合口出血，在血压平稳后可以非手术药物治疗止血;但对于出血量大活动性出血，影响患者生命体征者，主张经肛门吻合缝扎止血。

　　进口弯管型吻合器属于一次性手术器械，价格昂贵;而国产管型吻合器可以长期反复使用，每次手术后更换缝钉即可重复使用，价格便宜。另外，国产弯管型吻合器长度及弯度均较适宜，其角度可根据人体生理弯曲而自由旋转，比直型吻合器操作灵活，更适合部位较深和身体肥胖的患者。

　　【参考文献】

　　[1]郁宝铭. 低位直肠癌的诊治进展[J].中国实用外科杂志，2000，22(1):34.

　　[2]Enker W E，Havega K， Polyak T， et al.Abdominoprineal resection via total mesorectal 　 excision and anlonomic nerve prese rvation for low rectal cancer[J]. World J Surg，1997，21(7):715-720.

　　[3]黄洁夫. 腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社，2001：10361037.

　　[4]黄延艹庭，王正康.腹部外科新手术[M].北京：中国协和医科大学、北京医科大学联合出版社，1996：1021103.

　　[5]张新元，孔迪生，刘守业.应用国产吻合器行直肠癌保肛手术[J].中国普通外科杂志，1999，8(1):6869.