十二指肠巨大溃疡急性穿孔修补术后Bancroft法旷置残端38例分析
发表时间：2010-07-21 浏览次数：479次
作者：宋作军 李秀锦 作者单位：262208 山东省诸城市第六人民医院普外科
【摘要】目的 探讨十二指肠巨大溃疡急性穿孔修补后用Bancroft法旷置残端的临床疗效。方法 回顾性分析本院2003年8月至2007年1月应用穿孔修补后用Bancroft法旷置残端术治疗十二指肠巨大溃疡急性穿孔38例的临床资料。 结果 本组病例术后未发生残端瘘，无死亡病例。 结论 对十二指肠巨大溃疡不能切除时，用Bancroft法旷置是比较实用、有效、可靠的。
【关键词】 胆总管 引流 吻合术 手术后并发症
十二指肠溃疡位于球后壁或球下方及十二指肠降部，粘连常较重，如强行切除，易损伤胰腺、胆总管或发生十二指肠残端瘘等严重并发症;如果溃疡穿孔，行Ⅰ期胃大部切除术时处理残端更困难。作者自2003年8月至2007年1月共收治十二指肠巨大溃疡急性穿孔病人38例，应用修补加Bancroft法处理残端再行胃大部切除术，效果好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男26例，女12例;年龄37～65岁，平均53岁;穿孔至手术时间<6h 31例，<10h 7例。本组大部分是开腹后局部炎症、水肿不严重，腹腔污染较轻的病人，穿孔直径<1cm，且溃疡瘢痕大，与周围组织粘连广泛。
1.2 手术方法和结果
先将溃疡穿孔修补，大网膜覆盖固定后，再用Bancroft法处理残端：将胃大、小弯游离距幽门5cm，于此处夹胃钳，在胃钳远端切开胃前、后壁浆肌层，自粘膜下层分离粘膜，直达幽门环，在靠近幽门环的粘膜上行荷包缝合，结扎线外0.5cm剪断粘膜，从内面作幽门窦前、后壁肌层间垂直褥式缝合，最后将幽门窦部残端的浆肌层用丝线间断内翻缝合[1]。残端处理后行结肠前胃-空肠吻合术。吻合时将胃管送入输入袢达10cm。其中有2例十二指肠降部溃疡因穿孔大，穿孔周围肠壁水肿明显，粘连严重，溃疡修补、旷置后，于十二指肠球部切一小口置14号尿管作十二指肠引流，并放置腹腔引流管引流，余36例均未置十二指肠引流管。
2 讨论
2.1 十二指肠溃疡穿孔处理方法
⑴单纯穿孔修补术。手术安全性大，但不能解决高酸状态，约2/3病人因溃疡复发而再次手术，只适于病情危重及腹腔感染严重者。⑵穿孔修补加选择性迷走神经切断术。其优点是：①保留了支配胃窦的迷走神经运动支，从而保留了胃的正常排空功能;②保持了幽门环的完整性及胃窦、幽门、十二指肠的正常解剖关系;③切断了支配胃壁细胞的迷走神经分支，减少了胃酸分泌。但术后常出现吞咽困难、胃潴留、腹泻等并发症，严重的出现胃小弯缺血、坏死。并且迷走神经解剖上有变异，寻找困难，切断后可能再生，复发率5%～30%[2]。因此，有主张再行胃小弯浆肌层切开术克服上述并发症。⑶胃大部切除术。作为治疗胃、十二指肠溃疡在我国已较为普及。其优点是：①切除了溃疡病灶，解决了胼胝性溃疡不易愈合问题;②切除了胃大部分，胃酸及胃泌素分泌下降，溃疡难以复发;③幽门切除后十二指肠液可反流入胃而中和胃酸。远近期效果好，病死率及复发率均很低，是目前首选术式。严格操作及优良手术技巧，可避免各种并发症发生。对巨大溃疡不能切除时用Bancroft法旷置，本组38例中肛门开始排气时间、进食时间、体温恢复、住院天数与能切除溃疡瘢痕病人比较，基本一致，无发生残端瘘及死亡病例，效果好，大部分病人随访1～3年未发现近远期并发症。
2.2 十二指肠残端瘘的常见原因
⑴吻合口输入袢梗阻，致十二指肠残端压力增大;⑵十二指肠溃疡分离广泛;⑶十二指肠周围有脓肿或炎症;⑷胰腺损伤引起胰液外渗，影响残端愈合;⑸十二指肠周围粘连水肿和瘢痕严重影响愈合;⑹缝合残端技术;⑺残端止血不彻底，形成血肿;⑻十二指肠造瘘管有肠液渗出。Bancroft法处理残端不用游离残端组织，可保证血供，防止周围器官损伤。将胃管送入输入段肠袢，使残端处于无张力状态，利于残端愈合，有效地防止了引起残端瘘的各种原因。可以说Bancroft法旷置溃疡在择期胃大部切除术及溃疡穿孔修补后行Ⅰ期胃大部切除术中均是一种实用、有效、可靠的方法。
【参考文献】
1 黄志强，黎螯，张肇祥，主编. 外科手术学. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2001.737～738.
2 吴在德，吴肇汉，主编. 外科学. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2004.454～456.
