25例肠外瘘治疗分析
发表时间：2010-07-15 浏览次数：617次
作者：曾巍 作者单位：辽宁医学院附属第一医院普外三科;
【关键词】 肠外瘘
〔作者简介〕曾巍(1978-)，男，辽宁省锦州市人，住院医师，学士学位，主要研究方向为胃肠疾病诊治。辽宁医学院学报J Liaoning Med University2007 Feb.,28(1)
肠外瘘是腹部外科严重并发症之一，80%发生于术后，如处理不当，不仅增加病人痛苦，延长住院时间，且有15%～20%的死亡率。如何预防其发生及其发生后如何处理以降低其死亡率是许多外科医生不断追求和探索的问题。本文回顾我院10年来收治的25例肠外瘘患者资料，现将其诊断、治疗讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男17例，女8例，年龄22～60岁，平均年龄42岁。
1.2 瘘的部位：高位肠瘘(十二指肠与距曲氏韧带100内的空肠)14例，其中十二指肠残端瘘7例，中低位小瘘5例，直结肠瘘6例。
1.3 瘘的性质：单发瘘24例，多发瘘1例。高流量瘘16例，低流量瘘9例，管状瘘22例，唇状瘘3例。
1.4 瘘的原因：本组病例主要发生于手术后，其中吻合口破裂21例，手术损伤致瘘3例。
1.5 主要原发病：胃肠道肿瘤(15例，60%)，十二指肠溃疡(3例，12%)，肠梗阻(2例，8%)，肠穿孔(3例，12%)，胆石症(1例，4%)，肠伤寒(1例，4%)。
2 治疗方法与疗效
见表1。表1 原发病、肠瘘部位、瘘的性质、治疗方案及结果(略)
3 讨 论
20世纪70年代以前，肠外瘘发生后首选治疗是紧急手术修补肠瘘，但由于腹腔内感染严重，组织不易愈合，早期手术失败率高达80%，病死率高达50%～60%。随着对病理生理改变过程的加深认识以及全肠外营养用于临床并获得成功，使得肠外瘘的治疗策略发生了根本变化：控制感染，加强营养支持，争取瘘自愈，确定性手术是最后的治疗措施[1]。治疗策略的改变使肠外瘘病人的病死率下降到目前的15%～20%。
3.1 控制感染
曾巍.25例肠外瘘治疗分析辽宁医学院学报 2007年2月，28(1)感染是肠瘘患者的主要死因，控制感染也是治疗肠瘘的最重要的措施。由于感染未能被控制，早期引流不畅，也是后期产生第3腹膜炎的主因[2]。它由局部充分引流及全身抗生素的应用两部分组成。肠瘘一旦出现,应及时引流，在瘘口周围置多管引流,最好用双套管。同时尽可能解决存在的腹腔多发脓肿。若肠瘘很局限，肠液通过裂开之切口或引流管流出，可通过切口置入引流管，外接持续负压吸引，保持引流通畅。局部引流是早期(腹膜炎期)处理的关键措施之一，肠瘘中期以后可采用堵塞的办法以减少瘘量，减轻皮肤损害。根据腹腔感染主要为革兰阴性杆菌及大量各类厌氧菌混合感染的特点[3]，选择强力广谱抗生素(第3代头孢菌素或喹诺酮类药物)与抗厌氧菌药(甲硝唑或替硝唑)联合应用。根据腹腔脓液及血培养结果调整抗生素，注意防治肠道菌群失调后的二重感染。
3.2 营养支持方面
大量的临床实验表明，营养支持不仅能预防营养不良，而且能提高瘘的自愈率，改善病人营养状态以利于再次手术，潜在的提高肠外瘘病人的预后。肠瘘发生早期，病人处于高应激状态、大量炎性介质的释放、腹腔严重感染，所以肠瘘发生的第2～6天以内，应以加强抗感染，充分引流，纠正水、电解质、酸碱失衡为主。待内环境相对稳定，根据病人病情选择合理的TPN。其临床应用原则是：①支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成;②每日提供的非蛋白热量小于146KJ/kg，其中40%或更多的热卡由脂肪乳剂供给，以减少葡萄糖负荷和降低CO2的产生，减轻肺的负荷;③氮的供给是每日0.25g/kg;④热：氮不超过418KJ/kg∶1[4，5]。如果病人禁食时间较长或者危重高应激病人在给予TPN同时应加用谷胺酰胺，给小肠粘膜骨骼肌和免疫细胞供能，防止细菌移位的发生。但TPN可能会带来代谢紊乱、导管败血症、肠道菌群失调等并发症，故肠瘘中期以后，腹腔感染逐步控制，肠瘘量减少，此时机体的需求量也有所减少，肠功能开始恢复，可逐步改用肠内营养。对高位肠瘘，可通过瘘口置营养管到远侧肠腔灌注全营养素或混合奶、肉汤，低位瘘也可直接口服。
3.3 生长抑素、生长激素在肠瘘病人的应用
在肠瘘治疗的早期引流肠液的同时，最大程度的抑制肠液的漏出与污染腹腔成为治疗的关键。应用生长抑素即可达到这个目的。应用生长抑素及其类似物对瘘的治疗已有十余年，被认为是肠外瘘治疗的进展。除了减少肠液量外，生长抑素还可减少门脉血流量，可用于肠外瘘伴腹腔出血尤其是应激性溃疡的病人。肠外瘘病人多因手术或感染等而处于应激状态，常需解决蛋白质合成抑制和过度炎症反应等问题。人们希望通过代谢调理和代谢支持等手段来改变这种异常的代谢状态，降低分解，促进合成,达减轻损伤，促进机体修复的目的。生长激素可基本满足这一要求。20世纪90年代以后，重组人生长激素(rhGH)应用于临床。rhGH可促进创面和伤口的愈合，促进肠外瘘病人蛋白合成，促进肠吻合口的愈合，维护肠粘膜屏障[6]。我们主张生长抑素、生长激素联合应用：在瘘的早期，通过生长抑素的使用减少肠瘘的分泌与外溢，控制感染，促进管状瘘形成。接着使用生长激素以改善蛋白质合成和组织增殖，促进瘘口的缩小与闭合，最终达到瘘的自愈。
3.4 加强监测
肠外瘘引起的病理生理改变主要是内稳态失衡、营养缺乏与感染，这些都将影响整个机体与各个器官的功能，尤其是有严重感染或患者原有器官器质性病变，很容易并发多器官功能障碍综合征或是加重某一器官的原有病变。除注意肠瘘局部的处理外，更多的是重视患者整体情况的维护，内稳态失衡、营养不良、感染与多器官功能障碍是监测的重点，是肠外瘘治疗效果得以提高的另一要素。
3.5 争取行早期肠瘘确定性手术
肠瘘发生后，因感染致肠襻充血、水肿，组织脆弱，加之细菌可产生蛋白酶致肠吻合口或缝合口易发生漏，“有明显腹腔感染时，不进行肠切除吻合或缝合”已成为外科医师遵守的格言。20世纪70年代肠瘘治疗策略的改变，将肠瘘确定性手术作为治疗的最后选择，使治疗效果得到改善。但是30年来，治疗方法不断进步，控制感染、补给营养，给予促进组织愈合的制剂如生长激素，有可能在瘘发生后的早期(1周以内)腹腔内尚未因感染而形成严重的炎症、粘连，允许进行手术操作时，采取腹腔内大量盐水冲洗。术后加强监测，腹腔引流，并给予营养及生长激素，保证肠吻合口或缝合口愈合，缩短了治疗时间，降低了医疗费用。
【参考文献】
[1]黎介寿.展望肠外瘘的治疗[J].中国实用外科杂志,1999,19:195.
[2]Malangoni AM. Evaluation and management of tertiaryperitonitis [J].AmSurg，2000，66：157-161.
[3]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,1994.1183-1188.
[4]黎介寿.严重创伤病人营养支持的研究进展[J].中华创伤杂志, 1999,15(12):405-406.
[5]李宁,黎介寿.全肠外营养支持的新概念[J].实用外科杂志, 1991,11(10):506-507.
[6]黎介寿,任建安,王新波,等.生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机理与临床研究[J].中华外科杂志,2000,38(6):447-450.
