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《普通外科学》

经骶局部切除术治疗直肠肿物(附12例报告)

发表时间:2010-07-15  浏览次数:613次

  作者:胡勇 作者单位:盘锦市第一人民医院普外科,辽宁 盘锦 124001

  【关键词】 经骶局部切除术 治疗 直肠肿物

  2002年至2005年,我院行经骶局部切除术治疗直肠肿物12例,现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  12例病人的一般资料见表1。其中男9例,女3例,平均年龄63.8 岁,平均随访17.8个月。肿瘤下缘距齿状线3~7 cm(平均5.1 cm)。5例直肠癌浸润深度均为浅肌层(T2期),2例直肠类癌和1例直肠绒毛状腺瘤恶变均未累及肌层(T1期)。表1 病人一般资料 病变类型例数距离(距齿状线)(略)

  1.2 手术方法

  麻醉方法为硬膜外麻醉。病人取俯卧位,以尾骨为中心做一长约10 cm切口(可以是直切口,也可以是稍凸向一侧的弧形切口),逐层切开皮肤、皮下组织(或部分臀部肌肉),直达尾骨,切除部分或全部尾骨后,暴露直肠固有筋膜,切口直肠后壁,显露肿物,距肿物0.5~2 cm完整切除肿物及部分肌层组织,横行缝合。恶性者行术中冰冻切片以确保切缘干净。

  1.3 术后放疗

  5例恶性病人术后均行盆腔外照射治疗。

  1.4 术后化疗

  2例恶性病人行化疗,方案为FA:替加氟1.0 mg/m2,静脉滴注,第1~5天;FA200 mg/ m2,静脉滴注,第1~5天;4 w重复1次为1个疗程,3~6个疗程结束。

  2 讨论

  直肠肿物经骶局部切除术的方法在相关文献[1]中已有介绍,但未在临床广泛应用。我院从2002年开始开展这一手术,具体体会如下:(1)严格掌握适应症:①病变下缘距齿状线5~10 cm,小于5 cm可经肛门切除,大于10 cm需经腹切除;②良性病变应为宽基,基底部直径大于1 cm,无法经纤维结肠镜切除者,而恶性病变直径应小于3 cm;③恶性病变者,肿物浸润深度应为粘膜下层或浅肌层,即T2期以内,浸润深度我们术前通过直肠腔内超声加以明确,组织病理学为高中分化;④对于高龄或全身状况不能耐受根治手术者,适应症可适当放宽。(2)手术方法:①切口最好是选择稍凸向一侧的弧形切口,因为如果选用经臀沟的直切口,缝合皮肤、皮下组织时,无法紧密靠拢,容易出现术后液化、感染。我们前2例病人为直切口,均出现切口液化,后10例病人改为弧形切口后,除1例因尾骨残腔积脓破溃外,其余均愈合良好;②12例病人均切除尾骨,其中3例病人切除部分第5骶骨,均取得了良好的暴露效果。当肿物位于直肠前壁时,暴露比较麻烦,如果切除肿物时止血不彻底,则失血较多,尤其是肥胖病人。预防措施是在切除肿物前,用大圆针4号线距肿物0.5~2 cm从其基底部的肌层穿过,作U字型缝合,将线结打在一侧,然后再将肿物切除;③尾骨缺损处势必形成残腔,故应该于该处留置一枚乳胶管引流,术后要保证引流通畅,拔除时间不宜过早,平均拔除时间是10 d,且应为分段拔除。开始有1例病人因晚间翻身将引流管带出,后无法重新送入,当时无明显异常,于术后28 d出现残腔积脓、皮肤破溃,后经换药痊愈;④对于术后病理明确诊断为慢性炎症的病人,应该常规经肛门给予保护肠粘膜及促进肠壁愈合的药物,防止瘘及出血。本组1例病人术后病理证实为慢性炎症,术后11 d出现便血,量较大,后经纤维结肠镜证实为粘膜溃疡伴糜烂出血,经肛门给予正肾盐水和促进肠壁愈合的药物后痊愈;⑤恶性病人术后必须行辅助性放疗和(或)化疗[2]。

  结论:(1)经骶局部切除术是治疗直肠良恶性肿物的可供选择的方法之一。(2)对于恶性病人来说,应该严格掌握适应症,TNM分期应为T2期以内[3]。

  【参考文献】

  [1]Spencer MP. Transanal excision for T1 and T2 rectal cancer-efficacy of local resection vs. adjuvant therapy.[J]. Swiss Surg, 2001,7(6):275-277.

  [2]Hildebrandt B, Rau B, Loffel J, et al. Adjuvant chemotherapy with folinic acid and 5-fluorouracil in patients with locally advanced rectal cancer previously treated by preoperative radiochemotherapy and curative tumor resection[J]. Int J Colorectal Dis, 2006,21(6):582-589.

  [3]Beral DL, Monson JR. Is local excision of T2/T3 rectal cancers adequate? [J].Recent Results Cancer Res, 2005,(1):165:120-135.

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