脑出血继续出血患者血液纤溶活性的研究

脑出血继续出血患者血液纤溶活性的研究作者：崔元孝，张清华，王春霞    作者单位：250021济南，山东省立医院神经内科（崔元孝），中心实验室（王春霞）；山东省立医院西院神经内科（张清华）    【摘要】  目的 探讨脑出血(ICH)继续出血与血液纤溶活性的关系。方法 将107例ICH患者根据病情分为继续出血组（21例）和非继续出血组（86例），利用发色底物法及酶联免疫吸附试验双抗体夹心法分别测定两组患者在发病后0～3 d、4～9 d、14～21 d时血浆中组织型纤溶酶原激活物活性(tPA:A)、纤溶酶原抑制物活性(PAI:A)、纤溶酶原抑制物1(PAI1)及D二聚体(DD)的水平，并与同期健康体检者进行比较。结果 ICH患者发病后0～3 d及4～9 d血中tPA:A显著低于正常对照组（P<0.05～0.01），至14～21 d与正常对照组差异无统计学意义；ICH后0～3 d及4～9 d血中PAI:A及DD显著高于正常对照组（P<0.05～0.01），至14～21 d与正常对照组差异无统计学意义；ICH各期血中PAI1水平与正常对照组差异无统计学意义；未继续出血组与继续出血组各期各纤溶指标间差异无统计学意义。结论 ICH后血中不存在原发性纤溶活性亢进，ICH继续出血与血液纤溶活性无关。    【关键词】  脑出血；继续出血；纤溶活性　　Study the fibrinolytic activity of hematoma enlargement in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage CUI Yuanxiao, ZHANG Qinghua, WANG Chunxia.Department of Neurology, Shandong Provincial Hospital, Jinan 250021, China　　Abstract：Objective  To evaluate the relationship of fibrinolytic activity with hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage (ICH).Methods  107 patients with ICH were divided into two distinct groups according to the change of hematoma after admission: patients with hematoma enlargement and patients without hematoma enlargement. The activity of tissuetype plasminogen activator (tPA:A) and plasminogen activator inhibitor (PAI:A) in plasma were assayed by means of synthetic chromogenic substrate method, and the levels of plasminogen activator inhibitor1 (PAI1) antigen and Ddimer (DD) were measured with an enzymelinked immunosorbent assay (ELISA). The blood samples were obtained at 0～3 d, 4～9 d and 14～21 d after onset of the disease, respectively. All of the parameters were compared with healthy subjects. Results  The tPA:A in ICH patient group at  0～3 d and 4～9 d after onset were significantly lower than those in control group (P<0.05～0.01), and there was no significant difference between patent group and control group at 14～21 d. The levels of PAI:A  and DD in ICH patient group at 0～3 d and 4～9 d were significantly higher than those in control group (P<0.05～0.01), and these differences became no significance at 14～21 d. During different period, the levels of PAI1 showed no obvious change as compared with control group. All of the observing parameters presented no significant difference between the patients with hematoma enlargement and the patients without hematoma enlargement. Conclusion  Our results do not support that fibrinolytic activity is associated with hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage.    Key words：cerebral hemorrhage；hematoma enlargement；fibrinolytic activity　　脑出血(ICH)继续出血是指在一定时间内血液成分从血管破裂处不断渗漏直至停止的过程，一般不超过24 h。继续出血可能与高血压、肝病及长期酗酒、脑出血部位、血肿形态、血糖、脑梗死病史等因素有关［1，2］。本研究对107例ICH患者血液纤溶活性进行检测，探讨ICH时血液纤溶活性及其与继续出血之间的关系。1  对象与方法　　1.1  对象  系我院1999年2月～2005年3月住院的ICH患者107例,男58例，女49例；年龄45～68岁，平均61.3岁。病程0.5～4 h，平均2. 8 h。均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT证实。第1次头颅CT检查在发病4 h以内，第2次在24 h之内，病例观察期间不应用抗纤溶药物。根据Brott标准［3］,先后2次CT显示血肿体积扩大>33％者纳入ICH继续出血组（21例），86例为ICH未继续出血组。正常对照组：50名，男28名，女22名；年龄42～70岁，平均58.1岁；均为我院同期健康体检者，年龄、性别与ICH组具有可比性。　　1.2  方法　　1.2.1  标本采集  ICH患者分别在发病后0～3 d、4～9 d、14～21 d，正常对照组于体检时取空腹静脉血3 ml，枸橼酸钠防凝，离心后取血浆于-70℃保存备测。　　1.2.2  检测方法  采用发色底物法测定组织型纤溶酶原激活物的活性(tPA:A)及纤溶酶原抑制物的活性(PAI:A)，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)双抗体夹心法定量测定纤溶酶原抑制物1(PAI1)及D二聚体(DD)。试剂盒由上海亚都生物技术公司提供。 操作步骤严格按说明书进行。　　1.2.3  统计学方法  数据以均数±标准差(±s)表示，统计采用方差分析及t检验。全部数据的统计由SPSS 10.0软件完成。2  结果　　ICH后0～3 d及4～9 d血中tPA:A显著低于正常对照组（P<0.05～0.01），至14～21 d与正常对照组差异无统计学意义；ICH后0～3 d及4～9 d血中PAI:A及DD显著高于正常对照组（P<0.05～0.01），至14～21 d与正常对照组差异无统计学意义；ICH各期血中PAI1含量与正常对照组差异无统计学意义。ICH未继续出血组与ICH继续出血组相比较，各期各个纤溶指标差异无统计学意义。见表1。　　表1  ICH未继续出血组、继续出血组各时点与正常对照组纤溶指标的比较（略）　　注：与正常对照组比较△Ｐ<0.05,*Ｐ<0.013  讨论　　ICH继续出血往往造成病情恶化，早期防治继续出血对ICH患者的预后至关重要。近来的一项多中心双盲对照研究［4］表明凝血因子Ⅶ可减少血肿增大的体积，尚无证据表明抗纤溶药物应用于ICH早期患者可以预防继续出血的发生［5］。血管破裂后主要由组织凝血因子激发外源性凝血途经形成交联纤维蛋白多聚体而止血。纤溶系统一方面降低循环血中多余形成的纤维蛋白、保持血液流畅，另一方面又参与止血块的溶解和血管内皮细胞再生，促使破裂血管修复。纤溶过程是在纤溶酶原激活物和抑制物二者的调节下，纤溶酶原激活成纤溶酶，将纤维蛋白原及纤维蛋白降解，将交联纤维蛋白分解为DD，还分解凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及一些补体和血浆蛋白。　　tPA主要是由血管内皮细胞合成和释放的丝氨酸蛋白酶,能与血栓中的纤维蛋白特异性结合,激活纤溶酶原,形成的纤溶酶(PA)降解纤维蛋白,使血栓溶解。在所有纤溶酶原激活物的抑制物中,以PAI1最为重要。血浆中的PAI1可能主要由内皮细胞和肝脏分泌,另外单核细胞、纤维母细胞、平滑肌细胞和一些恶性肿瘤细胞均能合成分泌PAI1。全血PAI1的3/4储存在血小板中,当血小板活化时PAI1被释放到血液中,抑制纤溶酶原激活物的活性。正常情况下血浆tPA和PAI1处于动态平衡状态。DD反映体内的纤溶活性，并具有特异性。DD是诸多纤维蛋白降解产物中的一种，原发性纤溶中由于底物主要是纤维蛋白原，在降解产物中则无DD存在。由凝血引起的继发性纤溶时，其主要底物是交联纤维蛋白，就会出现特异性降解产物DD水平增高。DD也是体内高凝状态和纤溶功能亢进的分子标志物之一。　　本研究显示ICH后 0～3 d、4～9 d血中tPA:A显著低于正常对照组，PAI:A、DD水平显著高于正常对照组，至14～21 d与正常对照组差异无显著性，各期血中PAI1含量与正常对照组差异无显著性，上述3种指标在ICH继续出血组与未继续出血组间差异无显著性。可能机制是ICH时血液中增多的tPA,一方面因与过多的纤维蛋白及交联纤维蛋白结合发挥生理作用而被消耗，另一方面，血中游离的tPA 被升高的PAI:A所抑制并形成复合物，故血中tPA:A下降。PAI1为PAI中最主要的抑制物，生理情况下主要由血管内皮细胞合成释放， 同时更重要的是ICH急性期，脑组织损伤造成血中凝血酶含量升高， 刺激血管平滑肌细胞分泌PAI1［6，7］，使血中PAI1增多，并转变成活性形式PAI:A用于灭活血循环中增多的tPA，因而PAI: A 升高， 但PAI1含量仍在正常范围内。同时，血中凝血活性升高,有利于血管破裂处血栓形成，但血循环中纤维蛋白及交联纤维蛋白形成也随之增多，血中tPA与之结合后，通过纤溶途径将其降解，结果血中DD水平升高。随病程延长，脑组织损伤减轻，凝血活性下降，tPA、PAI1及DD也逐渐恢复，至14～21 d恢复到生理状态。由此可见，ICH急性期，血中tPA:A下降、PAI:A 升高及DD升高是ICH后脑组织损伤引起凝血活性升高后的继发性改变，随病程延长而逐渐恢复到生理状态。    本研究显示ICH继续出血患者血中各指标变化与未继续出血组差异无显著性，血液中不存在原发性纤溶活性亢进，表明ICH继续出血患者的血液纤溶状态不比未继续出血患者更为亢进。有研究［8］表明，局部血肿是由多条小血管出血汇合而成，推测这种多血管的出血在继续出血患者中可能持续时间更长一些，而与血中纤溶活性可能无关。故本研究未提示ICH患者长期大剂量应用抗纤溶药物的依据。本研究由于第1次血液标本留取在3 d以内，有一定局限性，但基本能反映ICH患者的纤溶状态。结果还提示血中DD变化规律能代表其纤溶活性的变化规律，监测血中的DD水平，可作为临床合理应用抗纤溶药物的指标。【参考文献】　　［1］Fujii YTS, Sasaki O. 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