“三确保法”预防结肠肛管吻合口漏(附102例报告)
发表时间：2010-07-14 浏览次数：467次
作者：孙鑫荣 俞建平 陈钟秀 作者单位：313000 浙江省湖州市中医院外科(孙鑫荣)313000 浙江省湖州市第一人民医院(俞建平 陈钟秀)
【关键词】 “三确保法”预防 结肠肛管吻合口漏
近年来，直肠癌保留肛门的手术方式被广泛采用。但保留肛门手术一个需要解决的重要问题是防止结肠肛管吻合口漏的发生。本院采用“三确保法”实施直肠癌前切除结肠肛管吻合术，从确保乙状结肠血液供应良好、吻合口无张力缝合、吻合口吻合完善三要素来预防结肠肛管吻合口漏的发生，取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1994年1月至2007年7月，采用“三确保法”共实施直肠癌前切除结肠肛管吻合术102例，其中男59例，女43例，年龄32～78岁(平均57.5岁);肿瘤距肛缘>10cm37例，5～10cm 61例，<5cm 4例;按Dukes分期，A期9例，B期43例，C期50例。手术吻合口距肛缘>5cm 59例，1～5cm 43例。手术后病理诊断均为腺癌，上下切缘无肿瘤组织残留。
1.2 手术方法 术前常规予以口服泻剂和口服抗生素(灭滴灵0.4g 3次/d、庆大霉素16万U 3次/d)，不予灌肠。术前半小时静脉给予头孢塞肟钠2.0g，术后继续给予2.0g 2次/d，连用5d。按照肿瘤根治原则，解剖降结肠、乙状结肠、直肠及其肿瘤，切除肿瘤时上切缘>15cm，下切缘>2cm。吻合时做到三个确保：(1)乙状结肠血液供应良好，松开肠钳观察乙状结肠断端有搏动性出血、肠系膜小动脉搏动良好以及肠管颜色润泽、有蠕动;(2)吻合口无张力，下拖乙状结肠与肛管吻合时在无张力状态下有长度不少于3cm的肠管、吻合后检查肠管无张力;(3)吻合口光滑完整，吻合后肛门指检吻合口应完整光滑，如为吻合器吻合，则必须检查切除环应完整，同时盆腔内注入生理盐水后经肛门注气200ml，观察盆腔无气泡。术后于骶前吻合口左右两旁各置一引流管，分别经肛门两侧皮肤引出。严密缝合重建盆底腹膜，以防止发生吻合口漏后漏出液流入腹腔引发弥漫性腹膜炎。本组全部病例均未行预防性结肠造口术。
2 结果
本组并发吻合口漏2例(1.96%)。该2例病人分别于术后4d和6d出现体温升高(>38.5℃)，骶前引流管引出粪性引流液，经肛门指检诊断为吻合口漏，经引流管0.5%聚维酮碘(PVP-I)灌洗及抗生素等治疗后，于3周内愈合。该2例均未行治疗性结肠造口术。本组无死亡病例。
3 讨论
3.1 骶前吻合口漏发生的关键因素 文献报告[1]骶前吻合口漏发生的原因复杂，涉及因素较多，包括全身营养状态、术前肠道清洁状况、吻合口肠段血液供应、吻合口张力、盆底出血感染和吻合口缝合是否完整等。作者根据乙状结肠肛管吻合口特点、临床实践并结合文献复习认为，吻合口肠段血液供应不良、吻合口张力过高和吻合口缝合不完整是导致骶前吻合口漏发生的最关键三因素，杜绝此三因素即可有效预防吻合口漏的发生。吻合口愈合的基本条件是吻合口两端肠管的血液供应，没有良好的血液供应，任何肠道吻合口均极易发生吻合口漏;吻合口张力过高牵拉吻合口附近血管致使循环障碍，同时高张力可造成吻合口缝合处撕裂引发吻合口漏;吻合口缝合环缺损，本身就已经形成漏的条件。
3.2 手术操作是预防骶前吻合口漏发生的关键 本文强调对病人手术时必须做到“三确保”，即确保吻合口肠段血液供应良好、吻合口无张力和吻合口吻合完整，以预防并发术后骶前吻合口漏。本组102例病人骶前吻合口漏发生率1.96%，低于国内文献报道的4.4%～9.3%[1，2]。
3.3 以“三确保法”提高手术操作质量 (1)确保吻合口近端血液供应良好，保护好乙状结肠切缘附近血管：游离准备吻合用乙状结肠“无血管区”不超过1.0cm，游离左半结肠时，左结肠动脉和乙状结肠动脉各分支应尽量保留，重建盆底腹膜时缝针切勿损伤肠系膜血管。(2)确保吻合口无张力：充分游离左半结肠，必要时游离结肠脾曲，肠系膜下动脉经常造成乙状结肠下拉困难，充分游离血管周围后腹膜可增加乙状结肠下拉长度2～3cm，一般不需要切断结肠下动脉或乙状结肠动脉，必要时切断点位于肠系膜下动脉根部，以保留结肠动脉弓完整，乙状结肠肠管在吻合口前无张力状态下必须有3cm以上长度余量。吻合口缝合完毕，检查吻合口确无明显张力。(3)确保吻合口缝合完整：尽量采用一次性吻合器，吻合器吻合时荷包必须牢固完整，吻合器退出后检查切除环必须完整，手工吻合时，采用“0”号丝线一层间断缝合，先与后壁缝7～9针缝线，正确对合肠管两端后，逐一细心结扎缝线，结扎时力量须适度，然后缝合前壁，缝合完毕仔细检查吻合口是否完整，必要时加缝数针，尤其是前后壁交界处，缝合针距0.5cm,边距0.8cm，结肠肛管缝合时采用于会阴处缝合，缝合前扩肛要充分，采用‘0’可吸收线间断缝合，先缝合前后左右4针，边缝边牵引，可确保吻合口缝合质量。
【参考文献】
1 郁宝鸣，李东华，郑民华，等.双吻合器在低位直肠癌手术中的地位(附113例分析).实用外科杂志，1996，16(3)：140.
2 傅传刚，金国祥，屠岳，等.双吻合器吻合法在直肠癌保肛手术中的应用.中华普通外科杂志，1999，14(1)：48.
