胆道结石伴胆源性胰腺炎的外科处理方式分析

　　作者：王小龙 　(包头市昆区医院外科，内蒙古 包头 014010)

　　摘 要 目的：探讨胆源性胰腺炎(GP)病人胆道结石的处理方式和时机。方法：回顾性分析1994年至2004年10年期间276例GP病人的处理方式和时机。结果：腹腔镜下胆囊切除术(LC)的比例逐渐增加，剖腹胆道手术却逐渐减少，尤其是剖腹胆总管探查术减少，术前进行逆行性胰胆管造影术(ERCP)检查占的比例极少，磁共振胆胰管造影(MRCP)的比例也不高。极少数病人需要行内镜括约肌切开(EST)治疗。结论：采用微创技术处理GP病人胆道结石的方式逐渐增加。对B超不能确诊的胆总管结石，应首选MRCP检查，慎用逆行性胰胆管造影术(ERCP)。

　　关键词 胆源性胰腺炎;外科处理;微创技术

　　随着内镜、腹腔镜外科技术和影像学的发展，对胆源性胰腺炎(gallstone pancreatitis，GP)病人胆道结石的处理方式正在不断发生变化，处理时机也成为不少学者探讨的热点[1-3]。本文分析我院胆胰外科1994年至2004年10年期间276例GP病人胆道结石的处理方式，并综合国内外文献，对GP病人胆道结石的处理原则作一探讨分析。

　　1 临床资料

　　1994年至2004年10年间，我院诊断治疗的GP病人，病例的诊断标准如下：(1)具急性胰腺炎的症状和体征，尤其是有胆绞痛病史。(2)血淀粉酶或(和)尿淀粉酶超过正常数倍。(3)生化检查示血清胆红素>40tand/L或碱性磷酸酶>225U/L或谷丙转氨酶>75U/L。(4)B超或/和CT检查示胰腺明显的炎症变化：胰腺肿大、密度不均、包膜水肿增厚、胰周积液等，胆囊结石或(和)肿大、胆总管扩张或(和)结石。(5)排除其他原因引起的胰腺炎。276例GP病人的胆道结石处理方式见表1(包括腹腔镜下或剖腹胆囊切除、胆总管切开取石、胰上下缘切开引流、坏死组织清除，以及通过逆行性胰胆管造影术行内镜括约肌切开取石)。

　　表1 276例GP不同年份处理方式(略)

　　2 讨论

　　多数学者认为，急性梗阻性GP在短期积极非手术治疗无效时，应急诊手术解除胆道梗阻;对于非手术治疗有效的病人，应在GP得到有效控制和病人一般情况明显改善后，于第一次住院期间手术处理胆道疾病[1]。20世纪90年代初期以前，常用的手术方式是剖腹行单纯的胆囊切除，伴有胆总管结石者附加胆总管切开取石、T管引流等手术，旨在预防胆道结石再次诱发胰腺炎。90年代中期以后，随着内镜、腹腔镜和影像技术的迅速发展，胆道结石的处理原则均发生了较大的变化，如多数病人可采用LC或/和EST处理胆囊结石和胆总管结石，均取得了较好的效果，但对于GP病人何时采用微创技术处理胆道结石的问题至今仍无定论[2-5]。

　　腹腔镜下对大多数结石性炎性胆囊的切除已无困难，所以，有的学者主张在GP的较早时期行LC，必要时行胆总管切开取石、T管引流术[6-7]。临床实践的体会是，对于GP的胆囊切除时机，应在病人的一般情况好转，血淀粉酶、尿淀粉酶正常，腹部体征消失时进行，一般需要1~3周。大多数轻型胆源性胰腺炎在1周左右就可得到明显控制，而重症胰腺炎常需2~3周，甚至更长时间。此时，由于大多数胆囊周围的炎性粘连已明显减轻，且常常是膜性粘连，LC的困难和手术风险明显减小，手术中改剖腹术式的发生率明显降低，本组病例中无一例术中改剖腹术式，也无并发症发生。对有黄胆病史或B超不能确定胆总管是否有结石的病人，我们主张首先行MRCP检查,该方法的诊断准确率可达98%～100%;不主张首先行ERCP检查，这是因为其有诱发GP的可能性。对MRCP确诊有结石的病人，可在胰腺炎明显控制时，EST处理胆管结石后行LC。对于LC术后发现有胆管结石的病人，同样可用EST技术处理残留结石。对于胆总管结石较大的病人，不主张EST处理，这是因为一方面增加了EST的难度，另一方面诱发胰腺炎等并发症的可能性增大，主张采用腹腔镜下胆总管切开取石或行剖腹手术。大量的临床观察中发现，仅极少数GP病人为胆总管下端持续性梗阻，绝大多数为一过性完全梗阻或不全梗阻，这表明有黄疸病史的病人不一定均需要行胆总管切开探查或EST。因此，只有极少数GP需行EST或胆总管切开取石及引流。值得注意的是，部分胆总管下端结石的病人，在麻醉后由于Oddi氏括约肌松弛，结石可自行脱落到十二指肠。因此，对术前拟定行胆总管探查的病人，如果术中经胆囊管行胆道造影，可减少一些不必要的胆总管切开探查和引流。

　　极少数GP病人为持续性胆道梗阻，此类病人有较重的胰腺炎症和胰周积液，甚至胰腺出血、坏死。此类病人在短期积极非手术治疗下仍无好转时，应及时行EST解除胆道梗阻，也可在腹腔镜下行胆囊切除、胆总管切开取石和T管引流，必要时行胰上、下缘切开引流及时清除坏死组织。若无熟练的腹腔镜技术，应剖腹完成上述手术。

　　本组病例资料显示，LC将逐渐取代传统的剖腹胆囊切除。胆总管探查的比例逐年下降，准确率却逐年增加，这与MRCP检查的选择性应用有关。ERCP检查和EST治疗的变化不大，但MRCP检查的比例却逐年增加。从目前的发展趋势来看，绝大多数GP病人的胆道结石均可通过腹腔镜治疗，仅少数病例需要ERCP检查和EST治疗。

　　综上所述，对于GP病人胆道结石的最佳处理原则是用非手术方法控制胆道和胰腺的炎症后，限期用微创技术处理胆道结石，腹腔镜处理胆道结石的最佳时期是1～3周。对B超不能确诊的胆总管结石，应首选MRCP检查，慎用ERCP。

　　参考文献

　　[1] Kelly TR, Elliott DW. Proper timing of surgery for gallstone pancreatitbs[J]. Am J Surg, 1990, 159(4):361

　　[2] Uhl W, Muller CA，Krahenbuhl L， et al. Acute gallstone pancreatitis: timing of laparoscopic cholecystectomy in mild and severe disease[J]. Surg Endosc, 1999, 13(11):1070

　　[3] Gloor B，Stahel PF, Muller CA, et al. Incidence and management of biliary pancreatitis in cholecystectomized patients. Results of a seven year study[J]. J Gastrointest Surg, 2003,7(3) :327.

　　[4] Alimoglu O, Ozkan OV, Sahin M， et al. Timing of cholecystectomy for acute biliary pancreatits: outcomes of cholecystectomy on first admission and after recurrent biliary pancreatitLn[J]. World J Surg, 2003, 27(3):256.

　　[5] Fogel EL,sherman S. Acute biliary pancreatitis: when should the endoscopist intervene?[J].Gastroenterology， 2003, 125( 1 ) :229.

　　[6] Bismar HA, AI-Salamah SM. Outcome of laparoscopic cholecystectomy in acute biliary pancreatitis[J]. Saudi Med J, 2003,24(6) :660.

　　[7] 江涌，张跃，马祖泰.腹腔镜在急性胆源性胰腺炎治疗中的应用[J].中国实用外科杂志， 2003, 23(6):344.