胃去门静脉循环断流术犬模型的建立

　　作者：赵磊，周岩冰，李世宽，吕亮，李宇，王亮，于冠君 作者单位：(青岛大学医学院附属医院普外科，山东 青岛 266003)

　　【摘要】 目的 设计胃去门静脉循环断流术的方法，并建立胃去门静脉循环断流术犬模型。方法 应用缩窄门静脉主干1/2加丝线慢性栓塞术制作犬肝前型门静脉高压食管静脉曲张模型。然后，实施胃去门静脉循环断流术，即行脾切除后，保留贲门周围血管、食管曲张静脉及迷走神经，从根部离断胃冠状静脉等汇入门静脉系统的胃静脉血管，使胃的静脉血流经门奇间的交通支血管进入体循环。将已形成肝前型门静脉高压食管静脉曲张犬12只随机分为脾切除组、贲门周围血管离断术组、胃去门静脉循环断流术组。于开腹后、手术后即刻及术后3周末测量门静脉及食管曲张静脉压力。术前及术后3周末测定肝功能指标。结果 犬模型均存活。手术后即刻及术后3周末与开腹后相比，胃去门静脉循环断流术组门静脉压力显著下降(F=7.386，q=3.503、3.121，P<0.05);食管曲张静脉压力亦显著下降(F=8.026，q=3.661、3.240，P<0.05)。手术前后肝功能指标变化不明显(t=0.268～1.325，P>0.05)。结论 胃去门静脉循环断流术犬模型存活率高，制作方法简单易行，模型质量可靠，有助于研究胃去门静脉循环断流术对门静脉血流动力学参数的影响。

　　【关键词】 高血压,门静脉;模型,动物;狗

　　CREATION OF MODEL OF DEPORTALCIRCULATION OF STOMACH IN DOG ZHAO LEI, ZHOU YANBING, LI SHIKUAN, et al (Department of General Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); [ABSTRACT] Objective To design a method of deportalcirculation disconnection (DPCD) of stomach and create a model of DPCD of stomach in dog. Methods A model of prehepatic portal hypertension with esophageal varices (VE) was created in dog through narrowing main portal vein by plus suture silk to establish chronic embolism. Disconnection of DPCD was then performed, i.e. splenectomy with preserving peripheral vessels of the cardia, varicose veins of the esophagus and vagus nerve. The vena coronaria ventriculi and others that abouchement in portal system were mutilated at their base, resulting in blood stream of the stomach flowed into general circulation through the communicating branches. The 12 dog models created were randomized to three groups as group A (splenectomy),group B (mutilation of blood vessel surrounding the cardia), and group C (DPCD of the stomach). The portal vein pressure (PVP) and varicose vein pressure (VVP) was measured at opening of the abdomen, immediately after surgery, and three weeks postoperatively. Liver function tests were conducted before and three weeks after surgery. Results All the model dogs survived. Compared with immediately after surgery and three weeks later to at opening of the abdomen, the PVP and VVP decreased significantly after DPCD (F=7.386;q=3.503,3.121;P<0.05) and (F=8.026;q=3.661,3.240;P<0.05), respectively. As for liver function, no obvious changes were recorded between before and after surgery (t=0.268-1.325,P>0.05). Conclusion The survival rate of model dogs of DPCD is high, its procedure is simple, and quality is reliable, this method is conducive to the research of the effect of DPCD on hemodynamics of portal vein.

　　[KEY WORDS] hypertension, portal; model, animal; dogs

　　贲门周围血管离断术阻断门奇静脉间的异常血流可起到治疗食管曲张静脉破裂的作用[1]，但手术后胃的静脉血仍然经过门静脉属支回流到压力升高的门静脉系统，使门静脉高压性胃病(PHG)的发生率明显增加[2]。为此，我们设计这样一种手术方式：保留贲门周围血管及食管曲张静脉，离断包括胃冠状静脉等汇入门静脉系统的胃血管，使胃的静脉血流完全摆脱门静脉系统，经门奇间的交通支血管进入体循环，即“胃去门静脉循环”，使食管曲张静脉的压力下降至不足以破裂的程度，达到控制食管曲张静脉破裂出血及减轻PHG的目的。本研究通过建立犬肝前型门静脉高压食管静脉曲张模型，然后实施上述手术，制作胃去门静脉循环断流术犬模型。现报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 实验动物

　　健康成年Beagle犬12只，雌雄不限，其中雄性5只，雌性7只。体质量为(8.5～11.4)kg,平均(9.83±0.88)kg。实验前所有动物谷丙转氨酶(ALT)、清蛋白(ALB)、球蛋白(G)均正常。

　　1.2 模型制作

　　所有动物均采用缩窄门静脉主干1/2加丝线慢性栓塞术[3]建立犬肝前型门静脉高压食管静脉曲张模型。术前晚禁食。采用10 g/L丙泊酚1 mL/kg体质量静脉麻醉，上腹正中切口进腹。常规探查腹腔内肝、脾、胃、小肠等有无病变。于肠系膜上静脉穿刺测压。游离出门静脉主干, 用血管钳暂时阻断门静脉主干，采用“插管 (管内事先装有10号丝线1根)水冲法”分别于门静脉左右两支各放置长度为12～16 cm及9～12 cm的丝线1根。放线同时，缓慢退出插管, 用40血管线缝合门静脉破口, 并与丝线末端打结固定。然后，用血管钳由前向后夹扁预定要缩窄处的门静脉主干, 再用40血管线于钳子上方紧贴钳子从门静脉中点处缝过, 最后在门静脉前方打结完成缩窄50%的目标。术后常规饲养动物3周。

　　将已形成肝前型门静脉高压食管静脉曲张的犬12只随机分为3组, 即脾切除组、贲门周围血管离断术组、胃去门静脉循环断流术组，每组4只。胃去门静脉循环断流术组实施胃去门静脉循环断流术(图1)，即脾切除后，沿左右胃网膜血管交界向下切断胃大弯侧血管，将胃向右上翻起，在胃胰皱襞结扎切断胃后静脉，沿胃小弯切断胃冠状静脉的属支，并在根部切断胃冠状静脉。保留胃网膜右动脉和胃左动脉主干，保留胃小弯向上组织和血管、贲门周围血管、食管曲张静脉、左膈下血管及迷走神经主干;贲门周围血管离断术组行脾切除加贲门周围血管离断术;脾切除组仅行脾切除术。

　　图1 胃去门静脉循环断流术示意图

　　1.3 观察指标

　　术后观察犬的一般情况、营养状况、并发症等;分别于开腹后、手术后即刻及术后3周末穿刺肠系膜上静脉和贲门周围曲张静脉测定门静脉及食管曲张静脉压力;术前及术后3周末空腹时采集外周血，检查ALT、ALB、G等肝功能指标。

　　1.4 统计学方法

　　应用SPSS 12.0统计软件进行数据处理，结果以±s表示，数据比较采用t检验及方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 建模后犬的一般情况及门静脉压力变化

　　建模后犬的精神、饮食、活动均较术前有所减退，到建模后3周末，体质量由(9.83±0.88)kg下降到(9.42±0.73)kg，差异有显著意义(t=3.794，P<0.01);门静脉压力由术前的(1.29±0.10)kPa升高到(2.29±0.25)kPa，差异有统计学意义(t=17.40，P<0.01)。

　　建模后3周末术中可见肝脏仍呈分叶状，色暗红，质韧，大小无明显改变，门静脉主干及肝外分支呈硬条状，脾大明显、充血，色暗红，质稍硬，贲门周围血管明显曲张，4条犬胃壁及肠壁有轻度水肿，9条犬有少量腹腔积液。

　　2.2 手术前后门静脉及食管曲张静脉压力的变化

　　手术后即刻及术后3周末与开腹后相比，胃去门静脉循环断流术组的门静脉压力显著下降(F=7.386，q=3.503、3.121，P<0.05);食管曲张静脉压力亦显著下降(F=8.026，q=3.661、3.240，P<0.05)。见表1、2。

　　2.3 手术前后肝功能的变化

　　3组肝功能指标术前及术后3周末无明显改变(t=0.409～2.982，P>0.05),各组间差异亦无统计学意义(t=0.268～1.325，P>0.05)。见表3。

　　3 讨 论

　　食管曲张静脉破裂出血是肝硬化门静脉高压症最常见且严重的并发症，研究发现，40%的肝硬化病人并发食管静脉曲张，当肝硬化失代偿出现腹腔积液时，食管静脉曲张的发生率甚至达到60%。而且在诊断为肝硬化的病人中，每年食管静脉曲张的新患病率为5%，其中有25%在2年内会引发破裂出血，出血后6周的病死率可达20%[4]。食管静脉曲张首次破裂出血的危险因素包括：肝功能 Child C级病人;曲张静脉的直径>5 mm，大静脉曲张者发生首次出血的风险高达15%;内镜检查存在“红色　表1 各组门静脉压力的变化(p/kPa，±s)组 别n开腹后手术后即刻术后3周末脾切除组表2 各组食管曲张静脉压力的变化表3 各组肝功能变化征”;门静脉压力>1.596 kPa等[5]。食管曲张静脉破裂出血发生机制有“糜烂”学说和“爆炸”学说，前者认为由外部损伤作用于薄、脆的曲张血管壁，如吞咽硬质的食物或胃食管反流，引起血管破裂而导致出血;后者认为当曲张静脉内的扩张力超过管壁的张力，可使曲张静脉破裂，而导致出血[6]。通过许多实验和临床研究，人们越来越重视门静脉压力、食管曲张静脉压力和食管曲张静脉出血的关系[7]。有研究表明，肝静脉压力梯度(HVPG)<1.596 kPa时，病人一般不出现食管曲张静脉出血。因此，临床上常将治疗后HVPG是否能下降到1.596 kPa以下作为效果评定的标准[8]。

　　贲门周围血管离断术已成为国内治疗门静脉高压症食管曲张静脉破裂出血的主要术式[9]。该手术虽能及时止血，但也易导致胃黏膜血流灌注量减少，胃黏膜缺血水肿，或加重PHG，导致再出血[10]。其典型特点是断流术后胃静脉血仍然回流到压力升高的门静脉系统，加上手术结扎了贲门、胃底周围血管，使该区域胃静脉回流进一步受阻，胃黏膜充血加重，或引起PHG，这是断流术后发生早期再出血的重要原因。有报道门静脉高压病人在行门奇断流术后PHG的检出率明显升高[11]。

　　鉴于此，我们设想如果通过手术离断胃中下部主要门静脉属支，保留贲门周围血管及组织，将胃的静脉回流摆脱门静脉系统高压力状态的影响，使血流经贲门周围血管、奇静脉回流到体循环，这样既可阻断门奇静脉间的反常血流，使食管曲张静脉压力下降到不足以发生破裂出血的程度，又可减少胃黏膜损伤的发生。根据此理念，我们设计了胃去门静脉循环断流术。

　　本研究显示，胃去门静脉循环断流术后门静脉压力及食管曲张静脉压力较术前明显下降。这是由于切除了脾脏，不仅可以治疗脾功能亢进，而且可以减少20%～40%的门静脉血供，因而可以降低部分门静脉压;胃去门静脉循环断流术切断胃冠状静脉等胃的主要静脉，阻断了门奇静脉间的异常交通，从而阻断了门静脉高压时门静脉通过胃底食管静脉丛的自体分流，减少了食管曲张静脉的血流量，使食管曲张静脉跨壁压下降，从理论上讲具有控制或预防食管曲张静脉破裂出血的作用。

　　另外，胃去门静脉循环断流术后各项生化指标与术前比较，差异均无统计学意义。说明在短期内，胃去门静脉循环断流术没有导致肝脏功能的恶化。这是由于术后仍维持门静脉血的向肝灌注，使肝营养因子尤其是胰腺血流中的胰岛素和胰高血糖素直接进入肝脏，对维持正常肝脏组织结构和生理功能起着极其重要的作用，有利于肝细胞的再生和肝功能的改善[12]。

　　胃去门静脉循环断流术犬模型存活率高，制作方法简单易行，模型质量可靠，有助于研究胃去门静脉循环断流术对门静脉血流动力学参数的影响。

　　【参考文献】

　　[1]吴孟超,吴在德. 黄家驷外科学[M]. 7版.北京:人民卫生出版社, 2008:17641783.

　　[2]YANG Z, QIU F Z. Pericardial devascularization with splenectomy for the treatment of portal hypertension[J]. Chin J Surg, 2000,38:645647.

　　[3]李宗芳,刘效恭,王英,等. 缩窄门静脉主干1/2加丝线慢性栓塞术制备犬门静脉高压症模型[J]. 中华实验外科杂志, 1997,14(5)：314315.

　　[4]DE FRANCHIS R, PRIMIGNANI M. Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis[J]. Clin Liver Dis, 2001,5(3):645663.

　　[5]The North Italian Endoscopic ClubFor The Study And Treatment Of Esophageal Varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices: a prospective multicenter study[J]. N Engl J Med, 1988,319(15):983989.

　　[6]OKUMURA H, ARAMAKI T, KATSUTA Y. Pathophysiology and epidemiology of portal hypertension[J]. Drugs, 1989,37:212.

　　[7]VILMA S, ANDRIUS P, DALIA M, et al. Hepatic venous pressure gradient measurement in patients with liver cirrhosis: a correlation with disease severity and variceal bleeding[J]. Medicina, 2009,45:813.

　　[8]TURNES J, GARCIAPAGAN J C, ABRALDES J G, et al. Pharmacological reduction of portal pressure and longterm risk of first variceal bleeding in patients with cirrhosis[J]. Am J Gastroenterol, 2006,101:506512.

　　[9]杨镇,裘法祖. 贲门周围血管离断术彻底断流的探讨[J]. 中国实用外科杂志, 2001,21(9)：550551.

　　[10]周岩冰,王志斌,杨金镛,等. 彩色多普勒超声对肝硬化门静脉血流动力学的研究[J]. 青岛医学院学报, 1993,29(1)：1416.

　　[11]朱为群. 断流术对门静脉高压性胃病的发展与预后的影响[J]. 中华肝胆外科杂志, 2003,9(4)：246248.

　　[12]杨镇,刘飞龙,戴植本,等. 贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析[J]. 中华普通外科杂志, 1998,13(2)：7476.