纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查体会
发表时间：2010-06-12 浏览次数：476次
作者：雷杰 史永亮 费建东 作者单位：河北北方学院附属第一医院普外科,河北 张家口 075000
【关键词】 胆囊
我院于2003.7～2006.12月，开腹胆囊切除术中，对有胆总管探查指征的患者，应用纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查46例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共46例，男16例，女30例;年龄35～67岁，中位年龄50岁。全组术前均行B超检查，对B超不能确诊又高度怀疑胆管结石者行MRCP检查。术前诊断包括结石性胆囊炎21例(其中术前B超发现肝外胆管扩张15例，有黄疸史3例，有胰腺炎病史3例)，胆囊结石合并肝外胆管结石20例，原发性胆总管结石5例。
1.2 方法
常规开腹胆囊切除，预留胆囊管长度1cm左右，将其尽量解剖游离至与胆总管汇合处，胆囊管残端开口以细丝线悬吊牵引3针，应用Olympus HPF P20型纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查。对胆囊管扩张者可直接置镜;如胆囊管细小，不能置入胆道镜，可用胆道探子或血管钳轻柔、反复扩张胆囊管，直至管径能置入胆道镜。先依次检查肝内胆管，再检查肝外胆管。镜检如发现胆管结石，用取石网篮经胆囊管取净结石，胆囊管残端缝扎，常规放置腹腔引流。
2 结果
全组46例，43例顺利完成镜检，3例(胆囊管纤维闭锁1例，胆囊管开口异位1例，胆囊管炎性狭窄1例)置镜失败，行胆总管切开探查。经胆囊管行胆总管探查阴性7例，发现肝外胆管结石36例，其中继发性胆管结石31例，原发性胆管结石5例。1例结石嵌顿于胆总管远端，用胆道镜将其推入十二指肠，余均直接经胆囊管纤维胆道镜取净结石，共取出结石45枚，每例结石数目1～3枚，直径0.3～0.8cm，探查取石时间5～30min。术后平均住院时间7.2d，无相关并发症及结石残留。
3 讨论
3.1 纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查的适应证
原则上，凡具有胆总管探查指征者均可考虑经胆囊管行胆总管探查。[1]但由于胆囊管口径即使经扩张后仍有限，所以该术式有一定适应证：①继发性胆管结石，胆囊管因曾有结石通过，管径较粗，易探查成功;②有胆源性胰腺炎病史，或有黄疸史，此类病人多有排石史，胆囊管较粗;③不能排除胆总管结石，如胆总管轻中度扩张者，胆囊内仅有一个多面形结石者，胆囊管粗短、胆囊萎缩者，或胆囊管扩张而胆囊内为细小结石者;[2]④术前检查证实胆总管单枚小结石;⑤胆总管结石直径小于1cm。禁忌证有：胆囊管闭锁、炎症水肿明显、解剖变异者;肝内或肝外胆管多发结石;胆管内结石直径大于1cm;胆总管泥沙型结石;合并较重胆管炎及乳头病变者。
3.2 纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查的优越性
①保持了胆道系统的完整性，防止T管引流的并发症。传统的胆总管探查T管引流术后有诸多并发症：T管脱出，胆漏，大量胆汁丢失致水电解质紊乱、酸碱失衡，胆总管内易再发结石等。本法探查对胆道损伤小，不放置T管，可有效避免上述并发症，尤其对胆道探查阴性者，避免了对胆总管的无谓损伤。②可完全彻底地探查肝外胆管，向上还可探查左右肝管，甚至扩张的Ⅱ、Ⅲ级胆管。③直视下操作，大大降低残石率。本组有14例术前诊断为结石性胆囊炎，术中探查发现胆管结石，避免了漏诊。④胆道镜可明确诊断胆道内结石或狭窄的部位及病变程度，对胆道新生物直接取活检，为术者合理选择手术方式提供有力依据。[3]⑤住院时间短，费用低。常规胆总管探查T管引流术后最少2周后方能拔除T管，住院时间长，花费高。本术式住院时间同常规胆囊切除术一样，不需造影检查，减轻了患者的痛苦，减少了不必要的费用。
3.3 术中注意事项
①影响胆道镜通过胆囊管的主要因素并非管径，而在于胆囊管内存在的螺旋瓣结构，采用逐段扩张的方法，可较顺利完成置镜;②仔细解剖胆囊管，减小汇入胆总管的角度，操镜轻柔有耐心，可防止胆囊管撕脱及胆管损伤，同时更有利于完成对肝内胆管的探查;③术中如遇稍大结石，不可勉强牵出，可先以取石网篮拖至胆囊管开口处，先退出胆道镜，再伸入小血管钳，小心夹碎结石后取出;④保证十二指肠乳头的通畅，不以胆道镜或胆道探子强行通过乳头，而在仔细检查和观察乳头的开闭情况后，以取石网篮通过乳头，半张取石网，来回拉动，防止小结石残留梗阻，也减少术后乳头水肿的发生;[3]⑤严格掌握适应证，不要一味追求高成功率。
【参考文献】
1 刘文勇，秦坚，戴谦诚，等.术中球囊扩张胆囊管胆道镜检查的应用体会[J].中国内镜杂志,2002，8(12)：78
2 孔凡虎，王维宁，林公民，等.纤维胆道镜经胆囊管行胆总管探查价值分析[J].中国厂矿医学，2004，17(3)：200201
3 王泓，李勇，吴尧，等.术中经胆囊管纤维胆道镜应用41例报告[J].中国内镜杂志，2003，9(12)：5859
