深静脉导管置管50例应用体会

　　作者：陈栋，丁连安，王永红，陆莲芳，高君茹　(青岛大学医学院附属医院普外科，山东 青岛 266003)

　　[摘要]目的 探讨普外科应用深静脉导管进行营养支持的经验。方法 回顾性总结、分析了经不同部位深静脉穿刺置管的经验、护理方法及感染等情况。结果 50例病人共经锁骨上、锁骨下、颈内、股静脉行中心静脉置管59次，一次穿刺成功者46例，最多者穿刺4次，并发症有气胸、误穿入动脉、原发和继发性导管感染及导管阻塞。结论 经深静脉营养支持适应于需营养支持10 d以上者及重危病人。应用及护理得当，可长期(≥2月)保留。疑有导管相关性感染者应拔管，需较长时间保留导管者不宜经导管采血及输注血制品。其应用比较安全、方便。

　　[关键词] 导管插入术，外周;胃肠外营养;并发症

　　APPLICATION EXPERIENCE OF NUTRITIONAL SUPPORT THROUGH DEEP VENOUS CATHETER

　　CHEN DONG， DING LIAN-AN， WANG YONG-HONG， et al

　　(Department of General Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University Medi-cal College， Qingdao 266003， China)

　　[ABSTRACT]ObjectiveTo discuss the experience of nutritional support through deep venous of our department. Methods The experience of deep intravenous catheterization in different sites， its nursing， and infection was summarized and analyzed retro-spectively. ResultsFifty-nine catheterizations in 50 patients were done in five different sites: subclavian vein， supraclavian vein， internal vein， external vein， or femoral vein. Single-puncture success was achieved in 46 cases， the maximum puncture num-ber was four. The complications included pneumothorax， puncturing into artery by mistake， catheter-related infection and catheter occlusion. ConclusionNutritional support through deep veins suits for patients who need to be supported for more than 10 days and those who are dangerously ill. The catheter can be maintained for a longer time， usually more than two months， if used and cared properly. The catheter should be pulled out when catheter-related infection is suspected. It is not appropriate to draw blood and infuse blood products through catheters if they need to be maintained for a longer time. The use of deep venous catheter is safe and convenient.

　　[KEY WORDS]catheterization， peripheral; parenteral nutrition; complication

　　胃肠外营养为临床治疗重要而有效的措施，尤其是对危重病人。经中心静脉给予营养支持，可给予高渗、足量营养液，且可以持续滴注，最大可能地发挥营养液的效益，应用过程方便，病人无不适，活动不受限制。但穿刺需要一定技术，护理要得当，且有一些并发症。现将我们应用深静脉营养支持的经验总结报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 50例病人中，男30例，女20例;年龄14～86岁，平均62岁。

　　1.2 导管置入方法 病人去枕，颈转向对侧过伸仰卧，背部平肩以下垫一硬板。严重心肺疾患或其他原因导致平卧困难者也可取半卧位，以取锁骨上穿刺点为好。本组均 采用带导芯的一次性导管，进入体内12～15 cm即可达上腔静脉根部，缝皮固定。体外部分再以宽胶布粘贴固定。其头端多配以肝素帽。导管进入皮肤处每隔1 d以体积分数0.025的碘附消毒并更换敷料。间隔时以肝素盐水2 mL封管。因疾病治疗需要而需较长期(>3周)保留者，不宜通过导管采血及输注血制品，以免堵塞。原则上，同一部位反复穿刺3次仍未成功者应更换穿刺部位。拔管后同一部位1周内不宜再次置管。左侧颈内静脉低位点及锁骨上点不宜采用(易伤及胸导管)。

　　2 结果

　　本组病人留置导管天数为0～85 d，平均为 17.25 d ，其中超过20 d者21例，留置导管的总天数为1 027 d。50例病人共经锁骨上、锁骨下、颈内、股静脉行中心静脉置管59次，治疗完成后拔管者32例次(占54.24%)。并发症有气胸2例，误穿 入动脉5例，原发和继发性导管感染12例，导管阻 2期陈栋，丁连安，王永红，等.深静脉导管置管50例应用体会109塞2例，因不明原因发热拔管9例，因并发症拔除导管27例次(占45.76%)。因发热拔除导管同时送血及导管尖端细菌培养18例，发现血培养和导管尖端细菌培养均为阳性者和均为阴性者各5例，单纯血培养阳性和单纯导管尖端培养阳性者均为4例。共培养出15种细菌，其中念珠菌占40%(如白假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、产碱假单胞菌等)，其他为肠道常居菌，占60%(如粪肠球菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌等)。导管感染与穿刺数无关，感染的发生率与导管留置天数无关。

　　3 讨论

　　中心静脉导管置管为危重病人治疗过程中胃肠外营养支持、中心静脉压监测等项治疗的重要措施。因近年穿刺技术日益成熟、导管材料质量不断提高等原因，其穿刺置管及导管材料不佳而导致的并发症显著减少，因而应用范围大大扩展，感染性并发症也明显降低。本组导管相关性感染者12例，导管相关性感染总发生率与文献报道的结果一致[1，2]。9例因发热找不出原因拔管，经进一步检查，有3例找出发热原因，其中胸腔积液2例，腹腔脓肿1例。对于导管相关性感染，现代的观点是指导管标本和外周血培养细菌种类相同。它指的应是原发性导管源性感染。而置管者多为危重病人，导管为异 物容易发生继发性感染[3]。借鉴他人的经验，在留置有深静脉导管者，如有不明原因的发热，即应拔除导管[1，3～5]。文献报道，导管相关性感染半数以上为皮肤表面细菌感染[1，3～5]，本组细菌培养品种虽为常见菌，但以肠道革兰阴性菌居多，其次为念珠菌类，可能与本组病人多为病情较重的胃肠道病人，且部分伴有感染有关，这与文献报道结果一致[4]。本组发生气胸2例，导管堵塞2例，穿刺中误伤动脉5例。这些均是穿刺技术不熟练及应用不当所致的并发症。如正确选择穿刺点和护理得当，则可大大减少其发生。

　　[参考文献]

　　[1] 周华，许媛，葛庆岚，等.中心静脉插管相关性感染[J].肠外与肠内营养，2000，7(1):38.

　　[2] 杜斌，陈德昌，刘大为.危重病患者中心静脉插管相关性感染的前瞻性研究[J].中华外科杂志，1997，35(7):398.

　　[3] FRY D E， FRY R V， BORZOTTA A P. Nonsocomial blood-borme infection secondary to intravascular devices[J]. The American Journal of Surgery， 1994，167(2):268.

　　[4] 黎介寿.临床肠外与肠内营养[M].北京:人民军医出版社，1993:219. [5] CLARKE D E， RAFFIN T A. Infectious complications of in-dwelling long-term central venous catheters[J]. Chest， 1990，97:966.