新型隐球菌脑膜炎的临床研究进展

新型隐球菌脑膜炎的临床研究进展作者：姚能云，徐平，周海武    作者单位：563003遵义医学院附属第一医院神经内科    【关键词】  新型 隐球菌 脑膜炎　　新型隐球菌脑膜炎(隐脑)是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统亚急性或慢性炎性疾病［１］。由于其早期诊断困难，并缺乏有效的抗真菌药物，故病死率、致残率很高。现对近年来隐脑的临床研究进展综述如下。1  流行病学　　近年来，由于肾上腺糖皮质激素的广泛应用，肿瘤化疗、放疗和器官移植后长期应用免疫抑制剂,以及艾滋病（AIDS）的流行,隐脑的发病率呈明显上升的趋势。据估计,隐脑的发病率在正常人群为0.15%，AIDS患者中高达6.5%；在美国大约有5%～10%的AIDS患者发生隐脑［2，3］；而在一些发展中国家, AIDS患者隐脑的发病率更高，如印度为25.64%［4］。在我国，隐脑发病以散发、非AIDS人群为主，但已有AIDS与隐球菌病伴发的报道。新型隐球菌荚膜由多糖构成,根据其抗原可分为A～D 4个血清型。在我国临床分离的菌株约80%属A型,B型和D型分别约占15 %和5 %,无C型［5］。新型隐球菌有3个变种，即新生变种、格特变种和上海变种，其中上海变种是从上海非免疫抑制病患者中发现的［6］；尚有浅白隐球菌和罗伦隐球菌引起疾病的报道［7，8］, 这对新型隐球菌的致病机制研究具有重要意义。2  发病机制　　荚膜多聚糖是新型隐球菌主要的毒性因子，在动物模型的研究［9］中，用非特异性方法产生的无荚膜突变株的毒性要比有荚膜的野生株弱；体外实验表明，无荚膜酵母细胞比产荚膜的菌株更易被吞噬，遗传学研究也支持荚膜的产生与其毒性相关。新型隐球菌产生的甘露醇对人中性粒细胞有杀伤作用。另外其产生依赖铜的漆酶，可以催化黑素样色素的形成，黑色素具有抵抗吞噬的保护作用。近年来还发现了其他可能的毒性因子。新型隐球菌侵入宿主细胞必须破坏和穿透细胞膜，通常由物理和(或)化学方式介导。细胞膜的主要成分是磷脂和蛋白质，1997年Vidotto等［10］首先发现新型隐球菌能够分泌磷脂酶；Cox等［11］检测了一些新型隐球菌菌株的磷脂酶活性，该酶的活性与鼠隐球菌病模型的毒性有关系，随后的分子生物学研究也证实磷脂酶是新型隐球菌的毒性因子，但是其中的机制不清楚。DSouza等［12］证实新型隐球菌具有超氧化物歧化酶的活性，该酶与黑色素和甘露醇相似可能参与氧自由基的中和作用。在新型隐球菌的培养上清液中可以检测到蛋白水解酶的活性，但是该酶在新型隐球菌致病中的作用还未明了。还在一些新型隐球菌菌株中证实了存在其他新的能分解酶和脂肪的相关酶，这些酶可能有助于真菌的感染和侵袭［12］。因此，将这些酶作为毒性因子进行深入研究可能是今后的探索方向之一。总之存在于土壤及鸽粪中的隐球菌可随尘埃一起被吸入呼吸道内，干燥的隐球菌直径仅1 μm，能进入肺泡，并可由肺部经血循环而进入中枢神经系统。隐球菌在体外无荚膜包裹，进入体内后很快形成荚膜，带荚膜的隐球菌具有致病力。由于有细胞免疫功能，侵入人体的隐球菌并不一定致病，只有对免疫功能严重缺陷者才会致病，特别是AIDS患者的T辅助淋巴细胞（CD4）进行性减少，当CD4＜100×106/L时，易导致新型隐球菌感染。其他如滥用广谱抗生素、体内菌群失调进一步增加隐球菌感染的机会。隐球菌侵犯中枢神经系统的机制可能是脑脊液中缺乏抗体和补体系统以及其中的多巴胺有利于真菌生长，所以隐脑呈进行性发展，并导致死亡。3  临床表现    多为亚急性和慢性起病，少数为急性起病，病程迁延，进展缓慢。早期有不规则低热，体温一般为37.5～38.0℃,或表现为轻度间隙性头痛，而后逐渐加重，出现阵发性头痛伴恶心，频繁呕吐等颅高压症状，视物模糊，部分患者有不同程度意识障碍。可见明显脑膜刺激征：颈项强直，Kernig征、Brudzinski征阳性。约有1/3的患者有视神经、动眼神经、展神经、面神经及听神经等脑神经损害，其中以视神经受损最为多见。少数患者可有癫疒间发作、精神异常、偏瘫、共济失调等。4  诊断    隐脑的诊断目前主要依赖于脑脊液直接显微镜下检查发现隐球菌，但此项检查的阳性率不高，极易漏诊；真菌培养仍然是确诊的“金标准”，但需费时2～5 d，而且阳性率并不高。目前隐球菌血清学检测方法已作为临床常规的诊断方法，主要检测隐球菌的荚膜多糖特异性抗原。检测方法有乳胶凝集试验(包括CoA)、酶联免疫吸附法（ELISA）和单克隆抗体法，其中乳胶凝集试验最为常用。血清特异性抗隐球菌抗体检测包括放射免疫法和试管凝集试验，是对隐球菌的间接检测方法，对预后判断有一定的临床价值，但最大问题是存在一定的假阳性和假阴性，目前仍未得到完全解决。现国内实验室已成功建立了ABCELISA法、双夹心ELISA法、免疫放射测定法检测新型隐球菌抗原,具有高的检测特异性和敏感性。另外分子生物学检测方法如应用DNA探针法和PCR探针等方法，具有较好的检测效果，具有高度的特异性。不仅可以特异性地检测出新型隐球菌，不受治疗的影响，而且可以区别变种，可以用于感染早期的诊断。特别是PCR方法敏感性更高，可用于痰液、支气管肺泡灌洗液及经支气管吸出物检测。5  治疗　　目前治疗隐球菌病的方法包括原发病的治疗、抗真菌药物治疗、对症治疗、免疫抑制剂治疗以及手术治疗等。　　5.1  常用的抗真菌药物　　5.1.1  大环多烯类  (1) 两性霉素B(AmB):为目前最常用的多烯类抗真菌药物,其作用机制是与真菌细胞膜中的麦角固醇结合,干扰细胞代谢、增加细胞膜通透性,导致细胞死亡。(2) AmB的新剂型:包括AmB脂质体、AmB脂质复合物、AmB胶体分散剂3种。这些新剂型都含有脂性物质,由于脂类物质存在,AmB 在体内的分布具有选择性,可直接结合在真菌感染部位,同时较多地分布在肝、脾、肺等网状内皮系统丰富的组织储存并缓慢释放,减少了AmB 在肾组织中的分布,脂类物质还可提高AmB对真菌麦角固醇的亲和力,使疗效增强而毒性减低。　　5.1.2  三唑类抗真菌药  是通过对细胞色素P450依赖性酶羊毛甾醇14α去甲基酶的作用,抑制麦角固醇的合成,导致甲基化的固醇堆积,使敏感真菌细胞膜失去完整性和活性,最终导致与膜相关细胞功能发生改变。以氟康唑(FCZ)和伊曲康唑(ICZ)较为常用。　　5.1.3  核苷类似物5氟胞嘧啶(5FC)  为核苷类似物,通过氟胞嘧啶透性酶作用进入真菌细胞,脱氨成5氟脲嘧啶(5 FU) ,再由尿苷5磷酸焦磷酸化酶转换成氟脱氧尿苷单磷酸脂,抑制胸苷酸合成酶且干扰DNA合成。　　5.1.4  丙烯胺类  能特异性地抑制角鲨烯环氧化酶,阻止麦角固醇合成,角鲨烯堆积于膜内,导致胞膜脆性增加而破裂,细胞死亡。临床应用最广泛的丙烯胺类为特比萘芬。　　5.2  抗真菌药物治疗  隐脑的抗真菌治疗绝大多数学者倾向于联合用药。常用的抗真菌联合用药方案有:AmB 联合5FC、FCZ(或ICZ) 联合5FC 两种,已有研究［13］ 证实上述方案有协同和/ 或相加作用。　　5.2.1  AmB联合5FC  是目前公认最佳的方案。AmB从小剂量用起,首次1～5 mg静脉滴注,以后每天增加5 mg，直到0.5～0.75 mg/(kg·d)，以后维持该剂量,疗程一般需要3个月，总剂量至少2～3 g以上，常需联合鞘内注射。5FC剂量为100～150 mg/(kg·d)。近期美国隐脑治疗指南［14］中建议，对于无免疫功能低下基础疾病患者，AmB的剂量为0.7～1 mg/(kg·d)，5FC 100 mg/(kg·d)，疗程为6～10周。但由于AmB 毒性作用及治疗时间较长,故也可选用另一替代方案，即上述方案治疗2周后，改口服FCZ 400 mg/d ，疗程不少于10周。对于免疫功能低下患者(如器官移植等)，疗程则相应延长,一般主张在急性期AmB 0.7～1.0 mg/(kg·d) 治疗2 周，然后FCZ 400～800 mg/d，治疗8～10周，并根据以后病情继续口服FCZ 200 mg/d至6～12 个月。AmB的新剂型疗效好且不良反应小，适于不能耐受AmB毒性反应的患者。　　5.2.2  FCZ(或ICZ)联合5FC方案  临床应用FCZ 400～800 mg/d 与5FC 100 mg/(kg·d)联合治疗隐脑有效,但因患者的脑脊液转阴时间比AmB长、早期病死率高，不主张作为首选方案，可作为AmB无效或不能耐受AmB患者的替代方案。ICZ 主要用于AIDS患者隐脑的维持治疗。　　5.2.3  其他抗真菌药联用  AmB 联合FCZ/ICZ，这两类药都作用于细胞膜的类固醇,理论上有可能相互拮抗。　　5.2.4  鞘内药物治疗  可腰椎穿刺后鞘内给药，具体用法：AmB开始时剂量为0.05～0.10 mg，加地塞米松2 mg，注入时用脑脊液反复稀释，以免因药物刺激而导致下肢瘫痪等严重后果，也可减少蛛网膜黏连，以后渐增加至AmB单次剂量1 mg为高限，鞘内给药一般可隔日或每周2次，AmB累计总量以20 mg为宜。　　5.3  抗真菌药物联合免疫治疗  隐脑患者大多存在免疫功能低下,近年来又提出抗真菌药物联合免疫治疗,如抗真菌药物与细胞因子或特异性抗体联合治疗。如巨噬细胞集落刺激因子、粒细胞集落刺激因子、干扰素、肿瘤坏死因子、白介素12等与抗真菌药物具有协同作用，对耐药菌株仍有较好的杀菌效果，有望成为抗真菌药物治疗的重要辅助手段［15］。　　5.4  对症治疗  如颅内高压应进行降颅压处理。隐脑患者颅高压症状要比结脑患者明显，表现剧烈头痛，常因显著颅内高压而导致脑疝［16］。当甘露醇、甘油果糖、速尿等降颅压药物不能控制颅内高压时，采用去骨瓣减压术和脑室引流术（脑室扩大的情况下）等手术治疗可取得好的效果［17］。但腰椎穿刺检查或减压要慎重，以防脑疝发生。6  预后    本病常进行性加重，预后不良，死亡率较高，平均病程6个月，可在数年内病情反复缓解和加重。未治疗者常在数月内死亡，免疫功能低下患者死亡率达50%以上［18］。40%患者遗留有不同程度的神经系统后遗症，如视神经萎缩、展神经瘫痪等。一般认为,隐脑患者出现下列情况可视为预后不良的征兆:（1）精神状态异常；（2）脑脊液中抗原滴度>1∶1024；（3）脑脊液中白细胞计数≤20×106/L；（4）年龄＜35岁；（5）合并存在中枢神经系统以外部位的病灶；（6）脑脊液中菌体计数>280×106/L。【参考文献】　　［1］吴江主编.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社,2005.204.　　［2］Iyer RS , Banker DD.Indian J Med Sci,2002,56:593.　　［3］Collazos J.CNS Drugs,2003,17:869.　　［4］Lakshmi V,Sudha T,Teja VD,et al. 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