左半结肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合术临床分析

　　作者：齐宏 作者单位：青岛大学医学院附属青岛市市立医院普外科，山东 青岛 266071

　　【摘要】 目的 探讨一期手术切除吻合治疗梗阻性左半结肠癌的可行性。方法 回顾性分析我院过去6年对37例左半结肠癌并发急性肠梗阻病人行一期切除吻合术的临床资料。结果 本组病人无吻合口漏、腹腔感染等并发症发生，切口不同程度液化感染8例，无围手术期死亡。结论 一期切除吻合术在左半结肠癌并急性肠梗阻中的应用是安全可行的。

　　【关键词】 结肠肿瘤 肠梗阻 结肠切除术 吻合术 外科

　　CLINICAL ANALYSIS OF PRIMARY RESECTION AND ANASTOMOSIS OF LEFT COLORECTAL CARCINOMA WITH ACUTE OBSTRUCTIONQI HONG, ZHAO PENG, XIAO YONG-LAI(Department of General Surgery, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266071, China) [ABSTRACT]ObjectiveTo explore the feasibility of primary resection and anastomosis for left colorectal carcinoma with acute obstruction. MethodsClinical data of 37 patients with left colorectal carcinoma complicated acute obstruction underwent primary resection and anastomosis were reviewed retrospectively.ResultsWound infection and liquefaction occurred in eight cases. No severe complications, such as stomal leak and intra-abdominal infection, and no perioperative death were recorded. ConclusionA primary resection and anastomosis for left colorectal carcinoma with acute obstruction is practically feasible.

　　[KEY WORDS]Colonic neoplasms; Intestinal obstruction; Colectomy; Anastomosis, surgical

　　左半结肠癌并急性肠梗阻是外科常见急腹症之一，传统采用分期手术，但同时可能丧失根治性切除机会或需二次手术。近年来我院对37例左侧结肠癌并发急性肠梗阻病人行一期切除吻合术，取得了满意疗效，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　本组37例，男29例，女8例;年龄46~85岁，平均62.6岁。肿瘤发生部位:结肠脾曲3例，降结肠9例，乙状结肠18例，直肠-乙状结肠交界7例。Ducks分期：B期5例，C期24例，D期8例。病理类型：高分化腺癌3例，中分化腺癌6例，低分化腺癌20例，黏液腺癌6例，未分化癌2例。均有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便等肠梗阻症状。查体：腹部膨隆，有压痛或伴有腹肌紧张，腹部听诊可闻及气过水声或肠鸣音减弱消失。腹部X线透视示肠胀气，有液气平面。术前行钡灌肠及结肠镜检查或CT检查明确诊断19例，7例以肠梗阻剖腹探查后明确诊断。

　　1.2 治疗方法

　　病人入院后给予禁食、持续胃肠减压，早期应用抗生素，积极纠正水、电解质酸碱平衡紊乱及低蛋白血症，扩充血容量。积极完善术前各项实验室检查。入院距手术时间4 h～3 d。手术剖腹探查确定肿瘤部位，尽量按左半结肠癌根治原则游离切除肠段，因术前均未行肠道准备，术中将近端结肠内粪水和气体彻底减压，或将粪块挤入切除肠腔内。切除肠管后，将近端肠管提出切口外，然后开放肠管，行二次减压或简单的结肠灌洗，灌洗时可注入石蜡油和甲硝唑。远端结直肠内容物从肛门排除，应用器械进行端侧吻合、闭合，缩短手术时间。热生理盐水、甲硝唑反复冲洗腹腔，吻合口附近放置引流管。关腹后常规扩肛。病人术后合理应用有效抗生素，维持水、电解质酸碱平衡，加强营养支持治疗，每日扩肛。术后1周病人基本恢复饮食，引流管无明显引流物，可拔除。

　　2 结 果

　　本组无吻合口漏及腹腔感染等严重并发症发生。8例出现不同程度的切口脂肪液化及感染，37例病人均痊愈出院，无1例死亡。3例病人术后出现心血管及呼吸系统方面的并发症，经处理后痊愈。

　　3 讨 论

　　3.1 术式选择

　　对于左半结肠癌并急性肠梗阻的术式选择，至今仍有争论，过去观点认为一期切除吻合有引起吻合口漏的可能。其原因为：①术前未行肠道准备，肠腔内因梗阻已积存大量粪便、气体;②左半结肠肠壁薄，血供差，梗阻后肠管扩张水肿，愈合差易引起吻合口漏;③病人的全身情况差，如营养不良、贫血、低蛋白血症等影响吻合口愈合，因而多数学者主张分期手术，认为其安全可靠，但分期手术住院时间长，同时增加病人的痛苦和经济负担，更有可能失去根治机会[1，2]。资料显示，一期切除与二期切除的5年生存率分别为48%和18%。且近年来随着有效抗生素的应用，全胃肠外营养支持的发展及术中吻合技术改进，肠道灌洗方法的经验积累，有越来越多左半结肠癌并发梗阻行一期切除吻合术，并取得了较好的疗效[3]。但也不能为了追求一期切除吻合而忽视手术适应证的问题。现在公认的手术适应证有以下几个方面：①全身情况好，无严重低蛋白血症，无严重基础疾病及中毒性休克;②梗阻时间短不超过72 h;③肠管无坏死及穿孔，肠壁水肿轻，近远端肠管口径相差不超过2倍;④肿瘤无广泛转移[4]。临床的生化指标为血红蛋白≥100 g/L。

　　3.2 尽早诊断、尽快手术

　　对左半结肠癌并急性肠梗阻的病人，尤其是老年人，既往无外伤手术史者，应高度怀疑结肠癌可能。最简单、有效的检查方法为低张钡剂灌肠，可明确诊断，同时病人易耐受。或行腹部CT检查，找到肿瘤导致狭窄部位。因为左侧梗阻性结肠癌易形成闭袢导致肠壁的水肿、坏死、穿孔。较长时间的禁食和梗阻可导致肠黏膜屏障受损引起全身感染。因此，一旦诊断明确，在积极纠正水电解质、酸碱失衡，支持治疗的同时，在病人能耐受手术的情况下，应尽快手术治疗。

　　3.3 梗阻性结肠癌行一期切除吻合术应注意事项

　　①术前应用有效抗生素控制感染，积极纠正水电解质紊乱及低蛋白血症;积极处理原发病，如心肺疾病、糖尿病、高血压等。②术中充分合理彻底减压，做到腔要空，同时力求无污染。术中结肠灌洗可减少内毒素所导致的病理变化，通过结肠灌洗清除肠腔大量细菌及其产生的内毒素，抗生素保留肠腔可杀灭肠道细菌，这样可减少细菌及其产生的内毒素对局部和全身的损害，有利于吻合口愈合，灌洗过程中应注意保护手术野以免污染腹腔及切口[5]。同时，灌洗没必要冲洗的过于干净而延长手术时间，甚至破坏了肠黏膜屏障而导致毒素吸收，完全清除梗阻肠道内的粪便是不必要的，只要肠道减压就可减轻结肠腔内的压力，改善肠管的血供，有利于吻合口的愈合[6]。③吻合时必须无张力，缝合不宜过密，打结不宜过紧，两端对拢即可，以免影响局部血供或肠壁切割，最好应用器械进行端侧吻合、闭合，避免了肠管的口径不一，更重要的是缩短了手术时间。可行浆肌包埋并外涂生物蛋白胶，做到口要松、吻合口通畅。④关腹前大量温热水彻底冲洗腹腔，减少炎性递质，杀死肿瘤细胞，减少感染机会。⑤术后立即应用肛门支撑管，利于肠腔内容物排除，降低肠腔内压力。⑥引流管放置的时间不能少于2周，因吻合口漏常发生在术后5～9 d，放置引流管即使发生吻合口漏，局部可形成漏管而不使炎症扩散，又可进行局部冲洗，促进吻合口漏早日愈合。切实达到“上要空，口要松，下要通，管要久(放过危险期)”的目的，为吻合口的愈合创造有利条件。⑦支持疗法：术后要用足量、有效的抗生素。支持疗法根据营养情况，术后及时补充清蛋白、血浆或TPN及谷氨酰胺，促进吻合口一期愈合。术后对病人心、肺功能进行监护，减少心肺并发症。肠内外营养能有效地维持水、电解质与酸碱平衡及营养，使机体迅速恢复到良好的营养状态，从而提高手术的成功率，减少并发症的发生。应用抑制肠蠕动药物对预防吻合口漏也有一定效果。

　　3.4 吻合口以下肠腔要通畅

　　吻合口以下肠腔内要保持空虚，使残留的及继续产生的气液体得以排除，使吻合口生长有一个良好的环境。以前经常采用的扩肛不能做到持续减压，而肛门括约肌收缩阻止了粪便肠液流出增加了肠腔压力及发生吻合口漏的机会。术毕常规放置肛门支撑管，进行手术后持续引流，是一种操作简便、行之有效的方法。持续减压可使肠腔压力减小，肠壁张力变小，改善肠壁血循环，使肠道得到充分的休息，黏膜组织得以充分再生、修复，改善局部病变。

　　以前胃肠道手术常规的胃管减压、禁饮食对于胃部等近端手术的作用是重要的，而在结直肠手术却不必等排气这一金指标。在结直肠手术后常规应用肛门支撑管也应作为术后常规加以推行。

　　肛门支撑管另一作用是可刺激直肠黏膜，激起排便反射，从而激起生理性肠蠕动，促进梗阻解除，这是留置胃管所不能带来的生理效应，避免了留置胃管后进一步加重电解质紊乱、酸碱失衡。其另一优于药物促进肠蠕动的特点是：它既能促进肠蠕动，同时又能减压，且促进肠蠕动是生理性的，而不是盲目的胃肠动力。当然肠蠕动过快，也有导致吻合口漏的可能，因此如果病人出现腹泻，要应用易蒙停等药物抑制肠蠕动。

　　总之，左半结肠癌并急性肠梗阻行一期切除吻合术是一个综合治疗过程。只要选择好适应证，做好围手术期处理，一期切除吻合应加以推广。

　　【参考文献】

　　[1] 彭云恒,温思齐,邱培才. 老年人左半结肠癌并急性肠梗阻的外科治疗[J]. 河北医药, 2000,22(7):509-510.

　　[2] 欧阳正晟,何云,潘艾春. 急性左半结肠癌肠梗阻48例诊治体会[J]. 中国普通外科杂志, 2004,13(4):310-311.

　　[3] 龚文丰. 左半结肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合术24例体会[J]. 中华现代外科杂志, 2005,2(6):568.

　　[4] 郝希山,王殿昌. 腹部肿瘤学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2003:413-418.

　　[5] 高鹏,崔铮. 结肠癌并急性肠梗阻外科治疗的原则和方法[J]. 齐鲁医学杂志, 2007,22(6):495-497.

　　[6] NARAYNSINGH V, RAMPAUL R, MAHARAJ D, et al. Prospective study of primary anastomosis without colonic lavage for patients with an obstructed left colon[J]. Br J Surg, 1999,86:1341.