骶前大出血的防治
发表时间：2010-05-14 浏览次数：526次
作者：卜建国 杨晓平 何斌 作者单位：318000 浙江省台州市中心医院普外科
【关键词】 大出血
1994至2005年 7月本院行直肠癌根治术206例，其中发生骶前静脉丛破裂大出血12例，根据不同出血类型及术中情况，用明胶海绵压迫、OB医用胶，止血钉，涤纶补片加接骨钢板加压[1]等方法止血，取得满意效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例患者中男5例，女7例;年龄45～82岁，平均61岁。肿瘤部位：距肛缘6～10cm 2例，6cm以下10例。均为直肠癌，其中低分化腺癌4例,中分化腺癌6例,粘液腺癌2例。Dukes分期:A期1例,B期7例,C期4例。手术方法:Miles手术10例,Dixon手术2例。
1.2 出血原因、类型及相应止血方法
在游离骶前时少量出血, 电凝止血时击穿骶前筋膜，或电刀锐性分离时直接损伤骶前静脉丛出血3例;钳夹出血点时,将该膜从骶椎骨面上轻微掀起引起骶椎椎前穿通静脉损伤而出血1例。此类经指压，外加明胶海绵填塞和OB医用胶粘合方法成功止血4例，注意不宜用电凝止血，缝扎可能造成更大的出血。出血量约150～800ml。行直肠后分离时, 应在直视下锐性分离，反之，可能将直肠后潜在间隙底部肥厚的直肠—骶骨筋膜撕脱,引起出血2例;因肿瘤侵犯骶前筋膜,分离骶前静脉破裂出血1例;因缝扎法止血时由于牵拉等因素止血失败2例。此类出血特点为2处或以上出血、或小片状撕脱性出血，出血处较模糊，应用不锈钢止血钉止血成功5例，同时结扎髂内动脉2例。出血量约400～1000ml。术后恢复良好。图1 涤纶补片加接骨钢板固定止血法示意图因肿瘤侵犯骶前筋膜,强行分离致骶前静脉破裂出血1例，出血面较大，出血量约1200ml;应用上述方法均失败，反复多处大出血2例，出血量分别为1600ml和3200ml。此类出血特点为面积较大、多处撕脱性出血，出血层面深，出血量大而且汹涌，应用常规方法难以奏效。作者应用明胶海绵填塞后，根据出血面大小取用涤纶补片覆盖于骶前筋膜,用三条接骨钢板组成一三角形压于其上,钢板螺丝固定于骶骨上(图1),止血成功3例，均同时结扎髂动静脉。但其中1例出血量高达3200ml，止血时间长达2h，最后术中会诊用此方法止血成功，但患者最终术后死于循环衰竭等并发症。余2例术后均无再次出血。
2 讨论
骶前大出血是直肠癌手术最危险的并发症,文献报道其发生率为2%～5%[2]。骶前大出血的原因主要有三点：(1)解剖学因素：骶前静脉丛位于骶前筋膜前方与直肠固有筋膜之间的直肠后间隙内,由骶前静脉横干、骶中静脉、骶外侧静脉、骶椎旁静脉、骶椎椎前穿通静脉及其属支共同组成，且骶前静脉丛血管管壁既薄且脆。(2)病变因素：癌肿较大，压迫筋膜下骶前静脉丛，或直接侵犯waldeyer筋膜及下方的静脉丛，分离时易撕破静脉丛而导致大出血。(3)手术技术因素：术者对直肠骶前解剖层次不清是致命的，极易损伤筋膜及撕破其下的血管丛。
基于上述出血原因，应强调预防为主。首先要熟悉直肠及骶前静脉丛的解剖，手术操作要谨慎细心。尽量在直视下做锐性分离，避免盲目的钝性分离。癌肿离骶前静脉近，应先处理其他部位，最后分离癌肿的骶前部位，一旦出血可以快速移去病灶，以充分暴露视野。对于小的出血点，不宜盲目用吸引器吸引，应先用纱布压迫止血及清晰视野，慎用电凝或缝扎止血。对于T4期肿瘤或“冰冻”骨盆，应先行术前化放疗，根据疗效再决定是否手术或手术方案，术中遇难以根治的，果断行姑息性手术。在术中遇骶前静脉出血时，少量的点状或小片状，浅层的出血时，应用明胶海绵压迫、OB医用胶，止血钉、游离肌片[3]等方法止血，已经取得满意效果。但是，有时由于缝扎牵拉、止血钉移动、老年患者骨质疏松止血钉不易固定等因素造成粗口径的骶椎椎前穿通静脉损伤或多处撕脱伤，而造成止血失败;肿瘤侵犯骶前筋膜,强行分离致骶前静脉撕脱损伤出血和损伤骶椎椎体静脉而造成骶椎骨面上大量渗血或从骨孔涌血，作者应用涤纶补片加接骨钢板固定止血法取得满意疗效。因其对骶前静脉丛伴多支细口径或粗口径骶椎椎体静脉多处破裂出血者尤为有效。特别在其他传统方法失败的情况下，采用此方法可有效止血，使患者获得重生。本组1例因反复传统方法止血失败，作者术中会诊用涤纶补片加接骨钢板固定法术中止血成功，但最终因大量出血和处于低循环血量时间过长而造成术后死于循环衰竭等并发症，实为一个痛心的教训。遇到骶前筋膜前小的出血点，有时实为筋膜的毛细血管出血，而非骶前静脉丛破裂出血，此时应用纱布压迫或明胶海绵、OB医用胶可以止血，慎用电凝或缝扎止血，以免引起骶前静脉丛更大的出血。但不慎电凝止血击破血管丛引起大出血，果断应用涤纶补片加接骨钢板固定止血法止血，是行之有效的方法。
【参考文献】
1 卜建国，周志军，章志坚.介绍一种骶前静脉多处破裂大出血的止血方法.中国实用外科杂志，1997，17(10):635.
2 徐惠绵，韩硕.直肠癌术中骶前静脉丛大出血的防治对策.中国实用外科杂志,2005，25(9):528～530.
3 Eduardo A, Manuel F. Validating the use of rectus muscle fragment welding to control presacral bleeding during rectal mobilization. Astan J Surg,2004,27(1):18～21.
