2型糖尿病对胃癌病人术后近期结局的影响

　　作者：李世宽，周岩冰，周成富 作者单位：青岛大学医学院附属医院急诊普外科，山东 青岛 266003; 青岛大学医学院附属医院普外科; 复旦大学附属中山医院

　　【摘要】 目的 探讨2型糖尿病(2DM)对胃癌病人术后近期结局的影响。方法 2006年1月～2008年6月我院手术治疗的胃癌病人639例，按WHO 1999年制定的2DM诊断标准将病人分为2DM组与非2DM组，对病人手术情况、术后情况、术后并发症发生率和病死率进行统计和分析。结果 2DM在胃癌病人中的发生率为12.8%。2DM组病人肥胖超标的发生率明显高于非2DM组(t=3.868,P<0.05)。2DM组病人术后并发症的发生率明显高于非2DM病人(t=4.447,P<0.05);其中2DM组病人胃排空障碍的发生率明显高于非2DM组(t=7.972,P<0.05)。2DM组的术后病死率明显高于非2DM组(t=13.393,P<0.05)。2DM组总住院天数明显长于非2DM组(t=2.165,P<0.05)，医疗费用也明显高于非2DM组(t=2.268,P<0.05)。结论 并发2DM的胃癌病人中肥胖的发生率较高，术后并发症和病死率较高，可影响术后近期的结局。

　　【关键词】 糖尿病,2型;胃肿瘤;外科手术;治疗结果

　　INFLUENCE OF TYPE Ⅱ DIABETES ON SHORTTERM SURGICAL OUTCOMES OF PATIENTS WITH GASTRIC CANCER

　　LI SHIKUAN, ZHOU YANBING, ZHOU CHENGFU

　　Department of Emergency General Surgery, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China); [ABSTRACT] Objective To observe the influence of type Ⅱ diabetes mellitus (2DM) on shortterm surgical outcomes in patients with gastric carcinoma. Methods From January 2006 to June 2008, a totall of 639 patients with gastric carcinoma underwent sugery in our hospital who were divided into type 2DM group and nontype 2DM group according to WHO parameters (1999) of diagnosis and classification of diabetes mellitus. Clinical data of operation, postoperation, postoperative complications and mortality were reviewed and analyzed. Results The incidence of type 2DM in the cancer patients was 12.8%. The prevalence of obesityoverweight in patients with type 2DM was significantly higher than that of patients of nontype 2DM group (t=3.868,P<0.05). Patients of type 2DM group experienced more postoperative complications (t=4.447,P<0.05) and also more delayed gastric emptying (t=7.972,P<0.05) than those of nontype 2DM group. The mortality of type 2DM group was significantly higher than that of nontype 2DM group (t=13.393,P<0.05). The patients in type 2DM group stayed longer (t=2.165,P<0.05) and spent more expence than those in nontype 2DM (t=2.268,P<0.05). Conclusion A higher prevalence of obesity is seen in patients with gastric cancer accompanying type 2DM, resulting in higher postoperative complications and mortality, which influences the shortterm postoperative outcomes.

　　[KEY WORDS] diabetes mellitus, type 2; stomach neoplasms; surgical intervention; treatment outcome

　　胃癌是我国高发的恶性肿瘤之一，2型糖尿病(2DM)是我国高发的内分泌疾病，其中胃癌并2DM者临床上也不少见，而2DM作为手术后并发症的危险因子，不得不引起外科医师的关注。本研究回顾性分析了2006年1月—2008年6月我院手术治疗的胃癌病人639例，探讨2DM对其近期结局的影响。现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　我院手术治疗胃癌病人639例，其中男451例，女188例;年龄25～87岁，平均(59.3±11.9)岁。

　　1.2 方法

　　采用WHO 1999年制定的2DM诊断标准，将病人分为2DM组与非2DM组。测量其身高及入院体质量，计算其体质量指数(BMI)值，并对结果进行分析比较。2DM组通过皮下注射胰岛素等方法将血糖浓度控制在<8.5 mmol/L后(空腹血糖低于8.5 mmol/L者维持入院前的治疗方案和剂量)实施手术。比较两组病人手术方式、根治率、手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量等，并对术后发热天数等一般情况以及并发症情况进行比较分析。

　　1.3 统计方法

　　应用SPSS 12.0及PPMS 1.5[1]进行统计学分析，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　2.1 2DM在胃癌病人中的发生率

　　胃癌病人中2DM发生率为12.8%(82/639)，其中男性为11.3%，女性为16.5%，两者之间比较差异无显著性(P>0.05)。

　　2.2 两组间超标肥胖情况的比较

　　2DM组病人中超标肥胖的发生率为47.6%，非2DM组为26.9%，两组比较差异有显著性(t=3.868,P<0.05)。

　　2.3 两组手术情况比较

　　两组的手术方式比较，差异无显著意义(P>0.05);2DM组与非2DM组根治性手术的比例分别为68.3%和78.5%，两组比较差异有显著性(χ2=4.18,P<0.05);2DM组与非2DM组根治性手术病人中清扫淋巴结数目分别为(18.1±9.8)枚和(21.4±11.2)枚，两组比较差异有显著性(t=2.01,P<0.05)。两组间的平均手术时间、术中出血量比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。 表1 两组胃癌病人手术情况比较组(略) 注：* 清扫淋巴结数目为所有493例行根治性手术病人的淋巴结清扫数目的均数

　　2.4 两组术后恢复情况比较

　　两组病人术后平均发热时间、排气时间及术后5 d引流量均无显著性差异(P>0.05)。两组术后并发症的发生率、病死率、住院时间及住院费用比较差异有显著性(t=2.165～4.447,P<0.05)。见表2。2DM组与非2DM组术后胃排空障碍的发生率分别为6.1%和1.4%，差异有显著意义(t=7.792,P<0.05)。2DM组与非2DM组切口裂开、切口感染、腹腔感染、肺部感染、肠瘘、胰瘘、深静脉血栓形成及肺栓塞等并发症的发生率比较，差异无显著性(P>0.05)。见表3。表2 两组术后恢复情况比较组(略)表3 两组术后并发症的发生情况(略)

　　3 讨 论

　　流行病学调查显示，糖尿病与胰腺癌等多种癌症风险相关[23]，日本的流行病学研究显示，高糖血症是胃癌发生的危险因子[4];并且，应用磺脲类药物和外源性胰岛素的病人比应用二甲双胍的病人癌症相关病死率高[5]。

　　本研究结果显示，胃癌病人中2DM的发生率超过10%。尽管手术前已经控制血糖水平，糖尿病组的手术并发症的发生率明显高于非糖尿病组。糖尿病多与肥胖超标共存，而肥胖超标可对手术操作造成一定影响。肥胖病人皮下以及腹腔内脂肪组织增加了入腹和手术过程中解剖分离血管以及清扫淋巴结的难度[6]。本研究显示，2DM组病人根治手术中清扫的淋巴结数目以及根治性手术的比例低于非2DM组，可能与此有关。

　　众所周知，糖尿病病人胃排空缓慢，即使未行手术，其胃排空障碍的发生率也比正常人高[7]。本研究显示，在手术方式无差别的情况下，2DM组手术后的胃排空障碍的发生率明显高于非2DM病人，进一步证实了糖尿病是胃排空障碍的危险因素。应加强围手术期的营养支持并调控血糖，防治胃排空障碍的发生。一项系统回顾和荟萃分析显示，口服补充或管饲糖尿病配方的肠内营养支持有利于血糖控制，并可降低并发症的发生率[8]。

　　本研究结果显示，两组间切口感染、腹腔感染和肺部感染等感染性并发症无统计学差异(可能与充分的围手术期处理有关)，然而，糖尿病病人的感染率仍呈现增加趋势。糖尿病病人的白细胞向炎症病灶移动迟缓、吞噬能力减弱，一旦发生感染，相对难以控制，并且可出现二重感染，因此，严重并发症导致的病死率可能增加。本研究结果亦显示，并2DM的胃癌病人的手术后并发症的发生率和病死率明显高于非2DM病人，相应地，前者的住院时间延长、住院医疗费用增加。

　　术前普通胰岛素餐前皮下注射或请内分泌科医生协助制定围手术期血糖控制方案是必要的。无论是否并发糖尿病，手术创伤可导致以应激性高糖血症为特征胰岛素抵抗。机体发生胰岛素抵抗的意义在于减少外周组织对糖的利用，保障脑、免疫器官等重要脏器的能量供应。但胰岛素抵抗严重时，可影响机体内环境的稳定;对于糖尿病病人而言，特别在出现感染并发症的情况下，未加控制的高糖血症可诱发酮症酸中毒。为了控制手术后应激性高糖血症，我们的做法是，无论是否并发糖尿病、无论普通静脉补液还是肠外营养，术后均予补充外源性普通胰岛素。手术后禁食期间，每日输入葡萄糖量约150 g，糖尿病病人按葡萄糖与胰岛素3～4 g∶1 U比例给予胰岛素，非糖尿病病人胰岛素用量减半，维持血糖浓度在8.5 mmol/L以下，若随机血糖超过11.1 mol/L，即追加胰岛素的用量。

　　针对胃癌手术后胰岛素抵抗的问题，近年来，进行了一系列胰岛素强化治疗(血糖控制在4.4～6.1 mmol/L)的随机对照的临床研究。研究对象为非糖尿病病人，结果发现胰岛素强化治疗组术后血清空腹血糖、胰岛素、C反应蛋白、白细胞介素6、肿瘤坏死因子α、胰岛素抵抗指数均低于对照组[910]，不仅如此，前者的手术后并发症也低于对照组[10]。毫无疑问，胰岛素强化治疗对糖尿病病人更为适用，但是由于糖尿病病人胰岛素的用量大，需要密切监测血糖，防止低糖血症的发生。

　　随着国人生活水平的提高，2DM等代谢综合征的发病率逐年增加，胃癌病人中并2DM的比例也必然增加，外科医师应加强其围手术期管理，通过控制血糖及选择合理的营养支持途径，尽可能改善病人的临床结局，降低病人的病死率。

　　【参考文献】

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