左半结肠损伤一期手术25例临床分析
发表时间：2010-05-18 浏览次数：559次
作者：缪金透 牛军民 刘璐庆 作者单位：317600 浙江省玉环县人民医院
关键字:左半结肠损伤一期手术25例临床分析
本院2000年至2006年间采用术中全结肠灌洗，结肠损伤一期吻合修补术后预防吻合口漏的发生取得较好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组25例，男20例，女5例，年龄18-69岁，平均46.5岁。闭合性损伤21例，开放性损伤4例，其中刀刺伤4例，车祸15例，撞击伤5例，医源性损伤1例。合并其它脏器损伤17例，最为常见合并肝、小肠、脾、肾损伤，合并休克6例。损伤后8h内就诊者19例，8～12h内就诊者6例。
1.2 损伤部位
左半横结肠3例，结肠脾曲1例，降结肠16例，乙状结肠5例。
1.3 损伤程度
Shannon 等将结肠损伤分为5级，Ⅰ级为浆膜层损伤，Ⅱ级为孤立的结肠穿孔，Ⅲ级为肠壁损伤周径范围<25%，Ⅳ级为肠壁损伤周径范围>25%，Ⅴ级为结肠血管并发伤。本组Ⅱ级4例，Ⅲ级11例，Ⅳ级6例，Ⅴ级4例。
1.4 治疗方法
全组病例均行一期手术(修补术17例，一期切除吻合术8例)。术中适当游离受伤结肠段，结肠破裂口托出切口外，将一螺纹管经破裂口向近端肠腔插入并结扎固定，螺纹管的另一端放置手术台下并置入密闭容器内，然后从末端回肠切一小口插入粗导尿管至升结肠，从导尿管注入大量生理盐水冲洗，直至流出液清亮为止，再用甲哨唑液500ml冲洗，结肠一期缝合修补或切除吻合，冲洗腹腔，吻合口旁放置引流管。
1.5 结果
全组均治愈出院，无吻合口瘘发生，本组发生腹腔感染2例，切口感染3例。
2 讨论
2.1 术式选择
左半结肠损伤的手术方式主要有两大类：一是直接修补或切除吻合即一期手术;二是结肠造瘘或外置，以后再做肠修复还纳的二期手术[1，2]。两种术式的选择应根据临床情况来决定。近年来，随着肠道准备的改进、手术技术的提高、有效抗生素的应用和支持措施的加强，以及一期手术经济代价小，越来越多的学者采用直接修补或一期切除吻合来治疗结肠损伤，已成为结肠损伤治疗的主要趋势[3]。丁田贵等总结78例结肠损伤患者，认为只要正确掌握适应症，一期手术处理结肠损伤，其并发症发生率及死亡率并不增加[4]。但一期术后仍有一定的并发症发生，避免或减少并发症的发生，选择适当的术式至关重要。目前结肠损伤的部位及程度已不是一期手术的禁忌证，一般认为，结肠损伤Ⅰ—Ⅲ级可行单纯修补术，Ⅳ-Ⅴ级行切除吻合术。虽然右半结肠和左半结肠在解剖、生理功能上有所不同，但二者在损伤处理后的并发症与死亡率方面并无差异。作者认为，下列情况可采用一期手术：(1)受伤时间短，在6～8h内;(2)术前无休克或仅有短暂休克，出血量不超过正常的20%;(3)非高速枪弹伤、刀剌伤或钝性伤引起的小破裂口;(4)结肠破裂直径<50%肠管，粪便污染轻;(5)无所属肠系膜的严重损伤;(6)年龄在60岁以下，无心肺等严重并发症者。老年病人、休克、损伤时间超过8～12h、结肠毁损伤以及结肠火器伤等患者应首选结肠造瘘。
2.2 吻合口瘘的预防
由于左半结肠特殊的解剖因素，一期切除吻合后吻合口漏发生率高，文献报道为5%～22%。Stewart等报告60例结肠损伤患者的回顾性研究，一期手术者吻合口漏发生率14%，手术死亡率47%，说明结肠损伤一期手术仍然是风险较大的治疗方法。术后吻合口漏的原因包括吻合失误、吻合肠段血供障碍和肠腔内积聚物导致肠内压升高等，预防措施包括使用抗生素、改进手术技术和术中结肠灌洗等。我院采用术中全结肠灌洗治疗左半结肠损伤一期手术25例，包括直接修补术17例，一期切除吻合术8例，无一例发生吻合口漏。
一期缝合或切除吻合术必须强调要遵循夏穗生教授提出的“上要空，口要松，下要通。”及“引流放过危险期”的原则。按照Laplace定律，肠管组织张力=肠内压×肠管半径，当肠壁组织张力超过肠壁对缝线的抗拉力时，才引起吻合口或缝合处哆裂，为了降低术后结肠内压，术中全结肠灌洗可引流出结肠内大量的液体和气体，减低吻合口张力，对吻合口漏发生有一定的预防作用。对于结肠破裂口少，伤缘整齐者，可直接缝合修补，对于结肠破裂口宽大，创面损伤严重或相应肠系膜受损者，可行损伤肠段一期切除吻合术。
为防止吻合口漏、腹腔感染等并发症的发生，作者认为：(1)严格掌握一期修补或切除吻合手术的适应症;(2)必须遵循“上要空，口要松，下要通”原则，术中设法清除破裂口两端肠腔内容物，减少肠腔内细菌，减轻术后肠胀气，保证吻合口无张力，通畅性好;(3)彻底清除破裂口周围无生机组织，保证吻合口血运良好;(4)吻合口周围放置引流管，时间宜超过吻合口瘘危险期;(5)选用有效抗生素。
只要正确掌握适应症，完善围手术期处理，保证吻合口通畅，无张力，血供好，采用一期手术方式处理大多数损伤的结肠是安全可行的。术中全结肠灌洗能有效地预防结肠损伤一期手术后吻合口瘘的发生。
【参考文献】
1 徐少明，郑毅雄，龚渭华，等.结肠损伤86例治疗分析.中华普通外科杂志,2004，19(6)：337～338.
2 詹文华，何裕隆.结直肠损伤的手术方式选择.临床外科杂志，2003，11：203～204.
3 Conrad JR,Ferry KM,Foreman ML,et al.Changing management trends in penetrating colon trauma. Dis Colon Rectum,2000,43:466～471.
4 丁田贵，孟戚，郑泽霖.结肠损伤后一期手术治疗.中国普通外科杂志，2000，9(5)：406～408.
