腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤42例临床分析
发表时间：2010-04-21 浏览次数：573次
作者：吴云阳，陈佑江，文明波，丁祥飞，周辉生 (解放军第181中心医院普外科，广西桂林 541002)
摘要: 探讨腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治方法。腹腔镜胆囊切除时熟悉胆囊三角的解剖结构及其变异情况、清楚解剖胆囊三角是预防胆管损伤的关键，早期发现及合理的手术方案是提高临床治愈率的关键。
关键词: 腹腔镜;胆管损伤
对我院1994年1月～2003年12月收治的42例腹腔镜胆囊切除术所致胆管损伤病例资料进行回顾性分析，现报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组共42例，其中男性18例，女性24例;年龄16～89岁，平均年龄47.2岁。均因胆囊炎或胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤。全组42例中，胆囊三角解剖不清24例(57.1%)，胆管解剖变异5例(11.9%)，手术经验不足6例(14.3%)、电凝电切热效应损伤3例(7.14%)，追求降低中转率3例(7.14%)，手术损伤1例(2.38%)。
2 损伤分类 根据损伤部位分为6型[1] :Ⅰ型:胆总管被钛夹夹闭;Ⅱ型:胆囊管、肝总管和胆总管汇合处被部分切除;Ⅲ型:肝总管和胆总管被部分切除;Ⅳ型:左右肝管口、肝总管及部分胆总管被切除;Ⅴ型:右肝管撕裂或穿孔;Ⅵ型:Ⅵ1右肝管缺如，汇入胆囊的右后叶胆管被切除;Ⅵ2左右胆树分离，右肝管被切除;Ⅵ3右肝管缺如，右后叶胆管被切除。本组病例中，Ⅰ型8例(19.0%)，Ⅱ型10例(23.8%)，Ⅲ型3例(7.14%)，Ⅳ型2例(4.76%)，Ⅴ型5例(11.9%)，Ⅵ型14例(33.3%)。本组术中确诊13例，术后胆汁性腹膜炎而行胆管造影确诊9例，术后反复发作胆管炎行胆管造影确诊7例，术后出现黄疸行B超及其它检查发现7例，以肝硬化门静脉高压就诊而发现者4例，其它2例。
3 治疗方法与结果 行损伤修补+T管引流术及胆管吻合+T管引流术共9例，行胆管空肠Roux-en-y吻合术34例，其中含原行损伤修补+T管引流术后再次手术1例。
本组病例随访1年以上者37例，均有记载。经第1次修复手术后再次发生胆管狭窄及胆漏者10例(23.8%)。最多手术次数达7次。其中，36例经治疗后恢复，有1例反复发作胆管炎尚在院中治疗。
讨论
医源性胆管损伤是胆囊切除术的严重并发症，近年来随着腹腔镜的广泛普及，其发病率呈上升趋势。黄志强[2] 分析我国39238例腹腔镜胆囊切除术的胆管损伤率为0.32%，胆管并发症发生率为0.6%。腹腔镜胆囊切除术不单纯是胆管损伤略高于开放法胆囊切除术，并且损伤的特点亦有其特殊性，因而更引起外科界的关注。
1 损伤原因 本组病例中，因胆囊三角解剖不清而致胆管损伤者24例，占57.1%，如果加上经验不足及手术操作粗暴致伤者约占80%，可见手术中清楚解剖胆囊三角在预防胆管损伤中的重要性。
2 诊断 胆囊切除术后胆管损伤的诊断主要根据以下几方面[3] :(1)症状和体征:术中发现胆管损伤;术后引流口漏胆汁;胆汁性腹膜炎及胆汁积聚;术后梗阻性黄疸;反复发生的胆管炎;胆管损伤补救术后胆管炎;肝硬化门静脉高压症。(2)检查:B超检查;经皮肝穿刺胆管造影(PTC);内镜下逆行胰胆管造影(ERCP);腹部诊断性穿刺;T管或引流管造影;CT检查。本组病例中，术中发现13例，占31.0%。其中一个重要的因素就是胆囊切除后，常规进行创面冲洗、检查。术中发现胆管损伤并及时处理，可大大提高治疗效果，减少再手术率，本组13例术中发现胆管损伤的病例中，再次手术仅1例，占7.7%，明显低于平均再手术率(23.8%)。
3 处理 胆管损伤后正确地选择重建胆管的方法，是防止胆管损伤远期并发症的重要因素。梁力建[4]认为除非损伤是即时发现处理而且是无张力、断面整齐者作胆管吻合外，一般的胆管损伤宜选择胆管空肠Roux-en-y吻合术。本组病例中，行损伤修补+T管引流术及胆管吻合+T管引流术者共9例，均为术中发现，其它均行胆管空肠Roux-en-y吻合+引流管内支架固定术。
参考文献:
[1]吴金术，毛先海，廖春红，等.101例医源性胆道损伤的临床分析[J].中华肝胆外科杂志，2001，7(10):606-608.
[2]黄志强.医源性胆管损伤:老问题、新意义[J].中国实用外科杂志，1999，19(8):451-454.
[3]高志清.医源性胆道损伤的诊断[J].中国实用外科杂志，1999，19(8):458-459.
[4]梁力建.医源性胆道损伤的后果[J].中国实用外科杂志，1999，19(8):459-460.
