Mirizzi综合征23例的临床诊治体会

    作者：李启巨 朱玉荣 阮春丽    作者单位：443000 湖北宜昌，三峡大学护理学院附属医院     【摘要】 目的 探讨Mirizzi综合征（MS）的临床特点及其诊治方法。方法 回顾性分析研究三峡大学护理学院附属医院从1994年以来接诊并住院手术的23例MS临床资料。手术方法为：单纯胆囊切除术3例；胆囊次全切除+残余胆囊黏膜电灼搔刮术3例；胆囊切除+胆总管修补（探查）+T管引流术12例；胆囊切除+胆肠Roux-en-Y吻合术5例（含术中发现胆瘘1例、术后并发胆道狭窄1例，再手术）。结果 术前确诊仅3例，本组无手术死亡。所有23例患者术后（含再手术者2例）均痊愈出院，追踪随访达1年以上者21例，失访2例。结论 思想重视，提高术前确诊率，采用合理的手术方式，是治愈MS的关键。

    【关键词】  Mirizzi综合征 梗阻性黄疸 外科手术

    Mirizzi综合征（MS）是胆囊颈/管因结石嵌顿及其炎症，导致肝/胆总管被压迫，引起胆绞痛、胆管炎及肝外胆道梗阻性黄疸为特征的一系列临床症候群，为胆囊急、慢性炎症的一种少见并发症，由于术前确诊率低，若手术者在术中忽视其存在，易于导致肝外胆管损伤，从而引发严重后果，现将三峡大学护理学院附属医院从1994年以来接诊并住院手术的23例MS患者的诊治情况分析报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组收集了三峡大学护理学院附属医院从1994年以来接诊并住院手术的23例MS，男9例，女14例。年龄42～75岁，平均61.7岁。病程8个月～26年，平均为12.4年。主要表现均为反复发作性右上腹及剑突下疼痛，20例有发热、黄疸病史，其中5例入院时有急性胆管炎表现。伴有高血压、冠心病、糖尿病等其他慢性疾病史者7例。

    1.2 实验室及影像学检查 20例有胆红素、GPT、GOT、ALT、AKP升高，B超检查23例，对其中5例怀疑有Mirizzi综合征者，行CT检查（4例）、MRI检查（2例）、ERCP检查（1例）。此5例中，最终术前确诊仅3例，另2例仅CT检查者，未能够在术前明确有本诊断。

    1.3 手术探查所见、病理分型及手术方法 按照MS通用的Csendes分型方法，结合手术探查所见，本组Ⅰ型8例，其中行单纯胆囊切除3例，胆囊大部分切除+残余胆囊黏膜搔刮电灼3例，胆囊切除+胆总管修补（探查）+T管引流术2例。Ⅱ型12例，其中行胆囊切除+胆总管修补（探查）+T管引流术10例，行胆囊切除+胆肠Roux-en-Y吻合术2例（术中胆瘘和术后并发胆道狭窄各1例，再次手术者）。Ⅲ型2例、Ⅳ型1例，均采用胆囊切除+胆肠Roux-en-Y吻合术。另外，本组所有的胆总管修补（探查）+T管引流术以及胆肠Roux-en-Y吻合术，均在术中行胆道镜检查，发现肝外胆道有残余结石者，术中取石均获成功。均痊愈出院，

    2 结果

    本组23例患者术前确诊仅3例，所有23例患者术后（含再手术者2例）追踪随访达1年以上者21例，失访2例。无手术死亡。1例Ⅱ型MS行胆囊切除+胆总管修补（探查）+T管引流术后第3天出现胆瘘，再行胆肠Roux-en-Y吻合术后痊愈，1例Ⅱ型MS行胆囊切除+胆总管修补（探查）+T管引流术后第3个月复发胆管炎，再入院检查提示胆总管瘘口以上胆管明显扩张增厚，瘘口狭窄，再行+胆肠Roux-en-Y吻合术后痊愈。

    3 讨论

    3.1 关于MS 据张建希等报道［1］，MS最早由Mirizzi在１９４８年首次报道并加以描述，临床上并不多见，发生率仅占胆囊结石的0.1%［2］，栗光明等报告MS的四个特点如下［3］：（1）与肝总管并行的胆囊管解剖位置变异；（2）胆囊管／颈结石嵌顿；（3）因结石和（或）合并炎症引起肝总管狭窄；（4）反复发作胆管炎并向肝硬化发展。Csendes［4］将其分为四型：Ⅰ型为胆囊管颈结石嵌顿压迫肝总管（MS原型）；Ⅱ型为形成肝总管瘘，瘘口小于肝总管周径１／３；Ⅲ型为瘘口不超过肝总管周径的２／３；Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏了肝总管或胆总管的一侧壁，结石可移位到肝胆管内。

    3.2 MS的诊断 一般认为，MS的术前诊断困难，确诊率不高。本组23例患者中，术前确诊仅3例，占总数的１３％。究其原因，主要还是因为MS的症状、体征及各种检查结果缺乏特征性。尽管现代的各种检查手段很多，但对于大多数可疑患者来说，在术前进行了一些费用高昂且对身体侵扰的检查（如：本组有2例曾经行ＥＲＣＰ检查）之后，仍然无法做到明确诊断，似乎显得有些得不偿失。有文献指出，Ｂ超是MS术前诊断的首选方法［5，6］，也不过是基于其方便、快捷、简单和价廉，并非此方法就能够达到将大多数MS病例确诊的实际效果。报道中的所谓三管征（B超等检查时发现胆囊管、肝总管及门静脉三管并列），并不具备临床的普遍适用性、特征性，经过手术确诊的MS中，具有三管征的典型病例，占所有MS的比例很低［6］。综上所述，笔者倒是认为，基于目前的检查方法缺乏临床的普遍适用性、特征性，不如放弃对MS术前确诊的刻意追求，只要术者在思想上重视，对可疑病例在术中认真探查，就能够在术中求得确诊，从而采取正确有效的手术方法，并不影响治疗效果。怕的倒是术者对MS的临床概念、思想警惕等缺乏应有的重视，术中探查又不仔细，后果将很严重。本组２例Ⅱ型MS，之所以最终行胆囊切除+胆肠Roux-en-Y吻合术，就与年轻医生的经验缺乏、思想麻痹、探查不仔细有关。

    3.3 MS的手术治疗

    3.3.1 MS的手术原则 文献一般认为［3，5，7］，MS的手术原则应该是切除病变胆囊，取净结石，解除胆道梗阻，修复胆管缺损，通畅引流胆汁，避免胆管损伤。

    3.3.2 MS的术中探查 术中必须仔细探查，这一点尤为重要。由于目前MS术前确诊率很低，为了按上述原则达到满意的手术治疗效果，就必须牢记MS的临床特点，思想上高度重视和警惕，充分细致地进行探查，切忌粗枝大叶、麻痹疏忽，部分年轻医生缺乏对MS的有效认识，术中又为了追求手法快捷，以显示自己的娴熟潇洒，对术中探查这一步骤过于草率简单，手术操作过程中难免会导致胆道严重损伤，给患者造成不必要和多余的损害，这一点是有深刻教训的。

    3.3.3 MS的手术方法 关于MS的手术方法，各种文献报道了很多，由繁复到简单，有复杂的胆囊切除+胆肠Roux-en-Y吻合术，也有简单的单纯胆囊切除术；由传统到现代，有开腹手术，也有现代高科技的腹腔镜手术［2，8］。不少文献针对MS不同的分型还制定了不同的手术方法，可以说是百家争鸣。但对于MS的具体手术方法的选择，尚未有专家和学者一致认可的标准。对此，笔者认为：鉴于在目前对MS的认识、诊断水平情况下，兼顾到不同的接诊医院条件以及医生水平的参差不齐，同时，顾及到不同MS患者的个体差异，没有必要制定一个统一的手术方法选择标准，应该围绕手术原则，根据术中探查，结合术者的手术能力以及其所在医院的具体条件来选择手术方式。因此，笔者对本文中所提到的手术方法并不着意推荐，仅供专家及阅读者参考。

    总之，MS的临床表现缺乏特征性，术前检查的方法虽然较多，但确诊率较低，对此，术者应当具备充分的理论认识，保持高度的思想警惕，术中仔细探查，根据探查具体情况，结合术者个人能力以及其所在医院的实际条件，在遵守手术原则的基础上，慎重选择手术方式，力求做到最完美的治疗效果。

【参考文献】1 张建希，张振寰，郑朝纪.Ｍirizzi综合征６例报告.中华外科杂志，1988，26（2）：103.

2 李际辉，郑成竹，仇明，等.54例Ｍirizzi综合征的腹腔镜治疗.中华普通外科杂志，2001，16（6）：334-335.

3 栗光明，朱继业，黄磊，等.Ｍirizzi综合征的诊治探讨.中国实用外科杂志，２002，22（8）：494-496.

4 Csendes A，Diaz JC，Burdiles P，et al.Mirizzi syndrome and chole-cystobiliary fistula:a unifying classification.Br J Surg，1989，76：1139-1143.

5 周旭，易继林，陈强谱，等.33例Ｍirizzi综合征手术治疗分析.中国实用外科杂志，2002，22（4）：234-236.

6 易滨，张柏和，吴孟超，等.Ｍirizzi综合征15例的术前诊断分析.中华普通外科杂志，2001，16（3）：147-149.

7 马涛，孟勇，李娥，等.Ｍirizzi综合征的临床诊治.汕头大学医学院学报，2006，22（6）：2.

8 牛江平，吕宇，宋媛媛.Ｍirizzi综合征腹腔镜手术治疗２９例临床分析.中华普通外科杂志，2004，19（8）：503.