应用疝环充填式修补术治疗老年腹股沟嵌顿疝

　　作者：贾怡维 尹根锁 作者单位：210017 江苏南京，南京建邺医院外科

　　【摘要】 目的 探讨应用巴德疝环充填式网塞治疗老年腹股沟嵌顿疝的应用价值。方法 总结2002年1月～2007年6月应用疝环充填式修补术治疗老年腹股沟嵌顿疝36例的临床资料。结果 全部病人治愈出院。手术时间30～40 min，平均45 min。术后住院7～10天，无切口感染。术后并发切口疼痛7例，阴囊水肿9例，尿潴留5例，轻微异物感2例，术后随访6个月～4年，无复发。结论 应用疝环充填式修补术治疗老年腹股沟嵌顿疝不失为一个较好的方法。

　　【关键词】 嵌顿疝 腹股沟 外科手术 老年人 网片

　　老年腹股沟嵌顿疝因发病急、合并症多、疝环缺损大、腹壁薄弱等，使手术治疗较为棘手。应用传统手术方法，术后复发率高，患者生存质量较差。目前应用人工材料行无张力疝修补术已成为治疗腹股沟疝的主流术式。但腹股沟嵌顿疝使用人工材料修补的安全性还有待商榷。现总结我院自2002年10月～2007年6月应用巴德疝环充填式网塞(Bard mesh pexfix plug)治疗腹股沟嵌顿疝36例临床经验，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组36例均为男性，年龄60～93岁，平均68岁。斜疝27例，直疝9例;其中复发疝4例。Nyhus分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型15例，Ⅳ型4例。病史5个月～40年。嵌顿时间5～24 h，嵌顿内容物：小肠25例，乙状结肠6例，大网膜5例。疝囊内渗液：无渗液9例，黄色渗液24例，血性渗液3例，渗液量50～200 ml。合并高血压、冠心病等心血管疾病19例，脑梗死6例，慢性支气管炎12例，前列腺增生15例，慢性便秘12例，血小板减少6例，糖尿病7例，有几例患者同时合并两种及两种以上疾病。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备 因嵌顿疝大多为急诊手术，术前准备时间有限，除三大常规、凝血机制等常规检查外，心电图检查是必需的，以便发现心脏疾患，为术中、术后的处理做好准备。手术前30 min应用头孢三代抗生素。

　　1.2.2 手术方法 选用连续硬膜外麻醉。手术切口的选择到寻找疝囊与传统手术方法相同。打开疝囊后证实无肠管绞窄、坏死后，轻柔将嵌顿肠管送入腹腔。距疝囊颈4 cm处横断疝囊，近端缝闭，远端止血后旷置。用4把直钳在不同方向钳夹住疝环周围的腹横筋膜及部分疝囊组织，再将Plug充填物填入疝环内，其外瓣与4把直钳钳夹住的组织缝合固定。Mesh补片尾端开口，两叶缝合，置于精索后方平铺，充分展平，四周严密缝合固定。逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织及皮肤。

　　2 结果

　　本组36例患者全部治愈。手术时间30～140 min，平均45 min，时间最长者为1例嵌顿小肠与疝囊颈粘连行部分小肠切除术。术后住院7～10天，无切口感染。术后并发切口疼痛7例，阴囊水肿9例，尿潴留5例，轻微异物感2例，术后随访6个月～4年，无复发。

　　3 讨论

　　3.1 老年腹股沟疝的特点 (1)随着年龄的增长，腹股沟区腹壁组织(尤其是腹横筋膜)日渐薄弱，不成熟的Ⅲ型胶原含量增多，Ⅰ/Ⅲ胶原比例下降，导致腹横筋膜的屏障功能降低，而腹横筋膜是腹股沟疝发病的主要病理改变点。虽然腹股沟疝修补手术已多达上百种，但是手术修补的基点始终还是在腹横筋膜层[1]。(2)老年人对自身健康状况大多不重视，特别是腹股沟疝，认为是常见的小毛病，不愿主动就医，致使病史长(本组最长1例为40年)，反复发生嵌顿，造成疝环大(直径>2.5 cm)，腹股沟管后壁缺损严重，再加上嵌顿疝引起的组织水肿、解剖结构紊乱等，给治疗带来了更大的困难。(3)伴随疾病多。如心脑血管病、慢性支气管炎、前列腺肥大、慢性便秘等。这些疾病对疝的发生、发展有促进作用，给疝的手术治疗和预后带来不利影响。

　　3.2 手术方法比较 传统观点认为腹股沟嵌顿疝感染风险大，主张采用组织对组织的修补方法，如Bassini和Mcvay等经典方法，但这些手术方法都是强行将不同组织缝合在一起，既不符合解剖生理，又不符合外科手术原则，术后并发症多，由于未加强腹横筋膜缺损的修补，使术后复发率高达10%～15%[2]。目前无张力疝修补术已成为治疗腹股沟疝的主流术式，而且修补材料和技术还在不断的发展，从平片式Lichtehstein术，疝环充填式Rutkow术到PHS修补术、Kugel补片无张力修补术等。笔者认为PHS、Kugel手术要将补片置于腹膜前间隙，手术医师要经过专门培训，且要有一定的学习曲线时间。而疝环充填式Rutkow术的手术解剖少，操作简单，既对构成疝环的腹横筋膜缺损进行了修补，又对腹股沟管后壁进行了加强，适应证较宽，只要有最基本的疝手术基础就可以很快掌握，非常适合于老年腹股沟嵌顿疝的修补。

　　3.3 预防感染的处理措施 应用补片行疝修补术，人工材料对人体来说毕竟是个异物，一旦发生感染处理上较传统手术更加困难和棘手，那么怎样解决这种矛盾呢?笔者认为要做到以下几点。

　　3.3.1 术前处理 术前应用头孢三代抗生素。人工材料对人体是异物，预防性用药符合抗生素应用原则，尤其对于嵌顿疝手术，应视为必需。术前尽量不用手法复位，因易挤破肠管，造成更复杂的损伤，而且疝也未得到根治，延误了有效的手术时机。

　　3.3.2 术中处理

　　3.3.2.1 疝内容物的处理 打开疝囊后，如嵌顿的疝内容物不易送入腹腔，可靠外上方剪开内环口，然后再行还纳，注意不要在内环内侧剪开疝环，以免损伤腹壁下动脉。

　　3.3.2.2 术中肠管活力的判定 要将嵌顿肠管完全拉出腹腔做仔细检查，如发现肠管紫黑色、无张力，应行部分小肠切除。如肠管呈紫红色、水肿，可用温盐水纱垫湿敷，观察10～20 min。若小肠颜色、蠕动恢复，小肠系膜血管搏动良好，可免小肠切除。对疝内容物活力判断不清时，宁可将生机可疑的疝内容物切除，也不可抱侥幸心理，将其送回腹腔，导致严重后果。本组1例嵌顿小肠与疝环粘连，分开粘连后小肠浆膜面毛糙、缺损、黏膜外露，切除这段肠管约5 cm，行小肠端端吻合术，术后恢复好。还有1例为肠壁性疝，患者腹痛剧烈，打开疝囊发现有一段小肠壁嵌入疝囊内，嵌顿肠壁已发紫，疝囊内有血性渗液约50 ml，将这段嵌顿肠壁推入肠腔内，肠管浆膜对浆膜面横行缝合，术后禁食4天，恢复好，无肠瘘发生。

　　3.3.2.3 疝囊的处理 老年嵌顿疝的疝囊一般都较大，且血管脆性高，极易出血，没有必要将疝囊完全剥出，在距疝囊颈4 cm处予以横断，近端封闭成小疝囊，远端疝囊不剥离，只剪开前壁，然后将疝囊边缘逐一缝扎止血后旷置，这样可减少术后阴囊血肿的发生。也可在疝囊底部戳孔，周围电凝止血，以利积血积液引流。

　　3.3.2.4 Plug充填物的放置 一般放置Plug时，是将其直接填入疝环内，这样固定不到位，易翻转，造成疝的复发。我们的体会是老年嵌顿疝疝囊颈部组织水肿，腹横筋膜薄弱，疝环缺损大，在放置Plug时，用4把直钳在不同方向钳住疝环周围的腹横筋膜及部分疝囊组织，再将Plug完全填入疝环内，其外瓣与4把直钳钳夹的组织缝合固定，并交叉打结，勿使其翻转。这样可保证Plug与腹横筋膜固定到位、牢靠，使内环口消失，达到术后刺激纤维组织进入补片，分散腹腔内压力的作用。

　　3.3.2.5 Mesh补片的固定 据报道感染与固定补片的边缘整齐程度及补片因卷曲而产生的袋状死腔有关，所以补片一定要充分展平，不能有皱褶和卷曲，这样可避免积液和血肿造成的细菌感染。这是无张力疝修补术的要点之一。嵌顿疝使腹股沟管解剖改变，因此手术强调轻柔操作，不必要的解剖越少越好。笔者认为内环以下的精索最好不做解剖游离，以减少术中出血及术后缺血性睾丸炎、睾丸萎缩及慢性疼痛的发生。用湿纱绳把精索提起，Mesh补片尾部开口穿过精索后将补片平展于腹股沟管后壁，内侧覆盖直疝三角，外侧平贴于腹股沟韧带，四周缝合固定，注意补片的内侧要覆盖直疝三角和耻骨结节，且要严密缝合固定，最下方两针要固定在耻骨结节的腱膜组织上。因补片易向外侧移位，使术后耻骨结节处留存薄弱区，造成疝的复发[3]。重建外环口可适当大一些，以免加重组织水肿，引起术后疼痛，甚至睾丸萎缩。

　　3.3.3 术后处理 (1)术后切口沙袋压迫24 h，阴囊抬高，可减少术后积液及血肿的发生。(2)继续应用头孢三代抗生素至术后5天。由于当今修补材料的组织相容性好，网片空隙>10 μm，不适于细菌藏匿[4]。因此应用人工材料行疝修补术后一旦切口感染。使用强有力的抗生素大多能控制感染。(3)术后早期下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。(4)体重过重可增加术后复发率，吸烟可阻碍胶原蛋白合成，不仅影响疝的伤口愈合，还可使疝复发。所以术后要减肥、戒烟，积极治疗咳嗽，防止便秘，消除各种形成疝复发的因素。(5)术后6个月内属结缔组织愈合期。故此期内禁止所有体育活动及重体力劳动，以降低腹内压，减少复发。

　　综上所述，只要注意围术期合理使用抗生素，术中精细操作，避免不必要的解剖，补片妥当、到位固定，应用疝环充填式无张力修补术治疗老年腹股沟嵌顿疝是可行的，而且还是一种较好的、行之有效的手术方法。但对于那些嵌顿时间长，疝内容物坏死，疝囊内有脓性渗出者，放置补片应慎重。

　　【参考文献】

　　1 马颂章.腹股沟疝修补的现状和展望.外科理论与实践，2005，10(2)：109-110.

　　2 肖乾虎，彭兵.充填式无张力疝修补术在外疝应用中的几个问题.中华普通外科杂志，2001，16(9)：520-521.

　　3 Chowbey PK,Bandyopadhyay SK,Sharma A,et al.Recurrent hernia following endoscopic total extraperitoneal repair.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2003,13(1):21-25.

　　4 Shulman AG,Lichtenstein IL,Amind PK.A survey of nonexpert surgeons using the open tension-free mesh patch repair for primary inguinal hernias.Int Surg,1995,80(1):35-36.