腔镜甲状腺手术的现状

    作者：黄秋岩，陆显斌    作者单位：1 528251 广东佛山，佛山市第五人民医院普外科 2 广东佛山，佛山市南海平洲医院普外科    【摘要】  近年来，随着腹腔镜手术技能的娴熟及腔镜手术器械的不断发展，腹腔镜技术在甲状腺外科中已被广泛使用，如腔镜甲状腺肿物切除术、一侧腺叶切除术或甲状腺大部分切除术，甚至甲状腺全切除＋颈中央区淋巴结清扫术等。这些术式与传统开放的甲状腺手术相比，其术后并发症并无增多，且具有手术损伤小、恢复快、住院时间短以及除颈入路途径外，术后在身体暴露部位未留下手术瘢痕，达到较满意的美容效果。本文就近年来相关的国内外文献做一综述。

    【关键词】  腔镜；甲状腺；外科手术

    甲状腺疾病是一种常见病、多发病，大多需要手术治疗。然而，手术在治愈疾病的同时，在颈部留下较大的手术瘢痕，影响外观，常使病人不满意，尤其是年轻女性患者。因此，如何缩小手术切口或把切口转移到隐蔽部位，是甲状腺外科学者们要解决的问题。近年来不少学者开展了腔镜甲状腺手术，结果不仅手术取得了成功，而且取得了良好的美容效果，本文就近年来的国内外文献做一综述。

    1  腔镜甲状腺手术的概况

    1996年，Gagner等［1］成功进行了首例腔镜甲状旁腺部分切除术，1997年，Huscher等［2］报道了腔镜甲状腺腺叶切除术，两者手术的成功和所取得满意的美容效果，为腔镜甲状腺手术的开发和推广奠定了基础。从此以后，腔镜甲状腺手术在国内外迅速开展，且未出现手术死亡病例或严重并发症报道。

    2  腔镜甲状腺手术的方法

    2.1  手术空间的建立和维持  腔镜甲状腺手术的第一步是在颈部浅筋膜与甲状腺之间建立一个手术空间，并通过悬吊法［3］（即经胸骨上窝小切口分离至颈阔肌下间隙后，在颈中部前方皮下层水平置入2根直径1.2 mm的Kirschner钢丝，将其固定在一L形的支架上）或充气法（即向颈部的人工腔隙注入CO2，并维持压力在6～8 mm Hg）来维持这个空间以便于手术操作。

    2.2  手术入路的选择  腔镜甲状腺手术可分为经颈、经胸和经腋入路三种途径，三种途径相互比较，各有其优缺点。

    2.2.1  经颈入路  在胸骨切迹上做一10 mm切口作为观察孔，钝性分离至颈阔肌深面，再根据肿瘤的位置选取1～2个操作孔［4］。此法操作容易，分离范围及创伤较小，手术时间较短，术后疼痛较轻［5］。但此术式的操作空间较小，喉返神经损伤的几率较大，术后颈部仍留下手术瘢痕，其美容效果不如经胸和经腋入路［6］。

    2.2.2  经胸入路  在胸骨前平双侧乳头连线的中点做1.2 cm切口，深达皮下深筋膜层，用特制穿刺棒在此平面做皮下隧道行胸前初步分离，再置入10 mm穿刺管，导入10 mm 30°腹腔镜，CO2气体压力为6 mm Hg。在左右侧乳晕内上缘分别作5 mm和10 mm弧形切口，分别置入5 mm和10 mm穿刺管作操作孔，主操作孔在右侧［7］。此法优点在于：（1）操作空间较大，可以切除直径较大的甲状腺肿物。Shimizu等［8］用此法成功地切除直径为7.4 cm的甲状腺良性结节。（2）可同时处理双侧甲状腺病变。其缺点是：分离空间及额外损伤较大，且需要较高的CO2压力来维持手术操作空间，其美容效果的评价不如经腋入路［9］。

    2.2.3  经腋入路  悬吊肿瘤侧上肢，暴露腋窝，在腋窝处行3 cm切口做观察孔和操作孔，沿胸大肌筋膜浅层颈阔肌下分离［10］。此途径的优点在于完美的美容效果，它将手术瘢痕放在一个正常姿势很难发现的地方。其缺点是：操作较复杂，手术时间较长，对于对侧的甲状腺和甲状旁腺，尤其是上极的处理极为困难［11］。

    3  腔镜甲状腺手术的适应证、禁忌证及常见的术后并发症

    中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组就腔镜甲状腺手术提出了腔镜甲状腺手术常规［12］，包括手术适应证、禁忌证和常见并发症等。

    3.1  手术适应证  手术适应证包括：（1）甲状腺腺瘤。（2）甲状腺囊肿。（3）结节性甲状腺肿（单个或多个，最好直径＜5 cm）。（4）孤立性的毒性甲状腺结节。（5）低度恶性的甲状腺癌。

    3.2  手术绝对禁忌证  包括：（1）以往颈部有手术史。（2）巨大的甲状腺肿块（直径＞5 cm）。（3）恶性肿瘤发展快、有广泛淋巴结转移。

    3.3  手术相对禁忌证  包括：（1）以往有颈部放射治疗史。（2）甲状腺炎。（3）甲状腺功能亢进。

    3.4  常见的术后并发症  传统手术的一切并发症均有可能发生，较多见的是：（1）皮下气肿；（2）出血；（3）喉返神经损伤；（4）甲状腺功能减退。

    但随着手术技能的熟练及腔镜手术器械的不断完善，其手术禁忌证的概念已变得越来越模糊了，以前被认为是腔镜手术绝对禁忌证的，也逐渐变为适应证和相对禁忌证了。有文献报道［8］在腔镜下成功地切除直径为7.4 cm（＞5 cm）的甲状腺良性结节。也有文献报道［13］恶性的甲状腺肿瘤能在腔镜下成功地进行甲状腺全切除及颈部淋巴结清扫。

    4  腔镜甲状腺手术与传统开放甲状腺手术的比较

    腔镜甲状腺手术是一项高科技的新技术，一般医生对它还比较生疏，与传统的开放甲状腺手术相比优势并不明显，Micooli等［14］在2000年把49例甲状腺结节和低恶性乳头状癌、最大径＜3.5 cm病人随机分为两组：腔镜手术组25例，传统手术组24例，进行前瞻性研究。结果是：（1）腔镜手术切口小，美容效果好；低恶性甲状腺癌手术可行，术后疼痛轻，恢复快，优于常规传统手术。（2）在手术并发症方面均有2例暂时性喉返神经和甲状旁腺损伤，两组差异无显著性，其安全性与常规传统手术相似。（3）腔镜手术组的操作过程复杂，手术费用高。Gagner等［15］对18例腔镜甲状腺手术的病人与18例传统手术的病人术后疼痛程度，恢复正常生活时间及对美容效果满意度进行了比较。结果显示，腔镜手术的病人有更好的美容效果（P<0.05），更快的恢复正常生活（P<0.05），但在疼痛程度上，两者无明显差别。Ikeda等［16］将相似年龄、性别、甲状腺结节大小及术后甲状腺肿物病理无统计学差异的病人分为腔镜组和开放组，每组20例，对传统开放甲状腺手术与经腋入路腔镜甲状腺手术在手术创伤及患者术后主诉方面进行了比较。结果显示，3个月后腔镜组有1例诉轻微的感觉减退，无任何感觉异常及吞咽不适的主诉，而开放组术后有13例（65％）诉感觉减退和感觉异常（P<0.01），6例（30％）诉有吞咽不适感（P<0.05）。腔镜组对术后美容效果均表示满意，而开放组有15例表示不满意（P<0.01）。两组对疼痛的主诉无明显差异。盛伟等［17］对156例均为甲状腺良性肿物的两种不同的手术方法做了对比，其中腔镜甲状腺手术64例，传统开放甲状腺手术92例。比较两种术式的手术时间、术中失血量、切口大小、疼痛评分、切口美容评分、止痛药使用率、术后住院时间、住院费用等，结果两组手术均获成功，无出血、声嘶、低血钙等并发症。腔镜组比开放组失血量更少（P<0.05），疼痛更轻（P<0.05），切口美容满意度更高（P<0.05），止痛药使用更少（P<0.05），但手术时间较长（P<0.05），住院费用较高（P<0.05）。由此可见，腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术相比，具有切口小、美容佳、创伤小、恢复快、安全等优点。

    5  腔镜甲状腺手术的前景

    通过近十年的临床实践证明，腔镜甲状腺手术是一项安全可行的新术式，手术适应证范围也逐渐拓展，涉及甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺Ⅱ度肿大以下的甲亢、一些早期的低度恶性的甲状腺癌等。手术方式包括甲状腺肿物切除术、一侧腺叶切除术、双侧次全切除术、全切除术和颈中央区淋巴结清扫术［18］。也就是传统开放的甲状腺术式大部分在腔镜下也能成功地完成，而其术后并发症比传统开放甲状腺手术并无增多。而且手术损伤小、恢复快、住院时间短以及除颈入路途径外，术后在身体暴露部位未留下手术瘢痕，达到较满意的美容效果。因此，笔者认为腔镜甲状腺手术具有广阔的应用前景，值得进一步探索和完善，使之规范化和标准化。