浅谈不典型阑尾炎的诊断问题

    作者：赵喜文，王 烨    作者单位：742200 甘肃礼县，礼县第一人民医院     【摘要】  目的 探讨不典型阑尾炎的诊断要点，提高诊断准确率。方法 通过对249例手术治疗的阑尾炎的回顾性分析，着重讨论其中不典型的45例的诊断方法。结果 45例不典型阑尾炎患者中有3例误诊。结论 典型阑尾炎患者诊治容易，不典型病例容易出现误诊或漏诊，说明询问病史，仔细全面的检查，以及结合辅助检查是预防误诊的前提，扎实的临床技能以及严谨的工作作风仍是防止误诊的基础。

    【关键词】  阑尾炎；诊断

    阑尾炎是常见的急腹症，一般来说典型的症状、体征诊断是比较容易的，其中少数缺乏典型临床症状和体征的阑尾炎，常会给临床诊断带来一定困难，有误诊的病例发生，从而导致严重的并发症甚至死亡［1］。本组通过回顾性分析249例阑尾炎病例中，不典型症状体征者45例，其中3例误诊，现总结如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组45例，男28例，女17例，年龄15～63岁，平均35.4岁，病程1～4天，误诊3例。

    1.2  典型病例  例1，男，56岁。右下腹肿块3个月入院，入院前4个月突起右下腹痛伴发热，对症处理后缓解。1个月后再现右下腹痛并出现一肿块，不发热，经对症处理腹痛消失但肿块无明显变化。病后体重减轻，无黏液血便。入院右下腹可扪及一约5 cm×4 cm肿块，质硬、不活动、边界不规则、表面凹凸不平、有轻度压痛。肛门指检（-）。白细胞及分类正常，Hb 132 g/L，大便隐血（-），钡灌肠见回盲部变形，黏膜紊乱，诊断为盲肠癌。术中发现盲肠区肿块约6 cm×6 cm×3.5 cm，质硬，大网膜包裹粘连固定，升结肠系膜和小肠系膜根部有多个蚕豆大小肿大之淋巴结，仍诊断为盲肠癌而行右半结肠切除术。术后病理报告为盲肠慢性炎症，纤维组织增生，阑尾被包裹在炎性瘢痕组织中，肠系膜淋巴结炎性反应性增生，符合慢性阑尾脓肿的诊断。

    例2，男，68岁。主诉右上腹疼痛21 h。起病时右上腹绞痛，以后逐渐转到脐周，无放射性疼痛，无寒战和高热，不伴恶心呕吐，也无腹泻。既往有胆囊炎发作史。外院B型超声检查提示胆囊增大，积液伴结石，胆总管扩张，腹透膈下无游离气体。体格检查：体温：37.7 ℃，巩膜无黄染，满腹均有触痛和反跳痛，以脐右侧为甚，且伴轻度肌卫，诊断为胆囊炎、胆囊穿孔并发弥漫性腹膜炎。急诊剖腹探查，腹腔内有脓液100 ml，胆囊正常，阑尾坏疽穿孔，施行阑尾切除术，腹腔内放置卷烟引流，术后恢复良好，切口一期愈合出院。

    例3，女，64岁。主诉右下腹包块15天。患者15天前感右下腹隐痛，随后扪及包块，妇科检查拟卵巢囊肿入院。入院后体温波动于37.5 ℃～38 ℃。白细胞计数9.9×109/L，中性0.80，虽用庆大霉素治疗，但仍有低热，剖腹探查证实为阑尾脓肿，施行脓肿引流，术后体温逐渐恢复正常，创口愈合出院。

    1.3  临床表现  不典型阑尾炎临床症状和体征变化多端，腹痛极不典型，有的病人表现为全腹痛，有的病人无转移性腹痛，还有的病人腹痛位于脐周、右下腹、右腰部和会阴部［1］。腹痛的程度也不一致。腹部体征在诊断急性阑尾炎时，往往较腹痛等自觉症状更为重要和可靠。但部分病例腹部体征相当轻微，而且触痛和肌紧张也可不在右下腹（即麦氏点），且和阑尾的实际病理变化不相符合。

    1.4  X线表现

    1.4.1  X线腹部平片检查  主要表现：（1）右下腹盲肠和（或）回肠末端反射性肠腔积气或液气平面。（2）右下腹盲肠区软组织块影，在周围充气肠曲衬托下，呈边缘清晰轮廓不规则致密影。（3）阑尾区气影。气体可在阑尾腔内呈条状，也可在阑尾腔外呈圆形或不规则形。它是阑尾穿孔所致阑尾周围脓肿的表现。（4）阑尾穿孔。除表现为阑尾腔外气影外，部分病人可产生气腹征象。一般气体量较小，站立位腹部平片见膈下呈弧线状或新月状气影。

    1.4.2  胃肠钡剂造影检查  用于临床表现不典型的慢性阑尾炎，急性期也可做钡餐或钡剂灌肠检查，但有引起阑尾穿孔的可能。慢性阑尾炎胃肠钡剂造影的表现有：（1）单指压痛。在透视下检查者用一个指头直接压迫显影的阑尾，如果病人对痛觉尚敏感，阑尾向各方向推移后，压痛点始终在阑尾影上则很有诊断意义。（2）阑尾显影粗细不均，外形粗糙不光滑、僵硬变形。（3）阑尾显影呈扭曲状，位置固定移动受限。（4）阑尾部分或完全不显影。Crislian报道18例阑尾不显影的儿童急性阑尾炎，14例经手术及病理检查证实诊断，2例诊断可疑，2例为阴性。我们认为，正常人也有阑尾不充盈显影者，除非结合临床表现或重复检查，如阑尾始终不显影才有诊断意义。（5）阑尾淤积，钡剂排空时间明显延长。我们认为此征象只有结合临床表现才有意义。如伴有阑尾钙化，则有力地提示为慢性阑尾炎。急性阑尾炎胃肠钡剂造影的主要表现是：阑尾部分或完全不显影伴胃肠底部或回肠末端局限性压迹。

    1.4.3  CT检查  CT检查可直接显示阑尾及周围软组织和炎症，在无合并症的急性阑尾炎中，最常见的CT征象是阑尾周围或盲肠周围炎，表现为盲肠周围脂肪模糊，密度增大，CT值高于脂肪，还常见阑尾管壁增厚，管腔闭塞或积液而明显扩张。对有合并症的急性阑尾炎，CT检查除可见表现外，还可发现腹腔由多处或局限于某一处的脓肿，蜂窝组织炎或弥漫性腹膜炎。

    1.5  B超诊断  B超最初只是将它作为急性阑尾炎鉴别诊断的辅助检查方法，妇产科急腹症除外，后来发现，当胃肠道异常，如炎症等情况下，B超可显示肠道呈特征性时“靶”样结肠图像。急性阑尾炎时，由于阑尾充血、水肿、渗出，使阑尾呈低回声的管状结肠，压之形态不改变（同时驱赶肠气），较僵硬，横切面呈同心圆似“靶”样图像，并以此为特征，阑尾直径≥7 mm，以上被公认为急性阑尾炎的超声诊断标准。

    2  结果

    本组249例手术治疗阑尾炎中，不典型病例45例，其中3例误诊，手术后均痊愈出院。

    3  讨论

    3.1  误诊的常见原因

    3.1.1  先入为主  病人经急诊医师诊断为阑尾炎收住院后，病房值班或住院医师往往易犯先入为主的错觉，不加进一步的分析、判断，便同意急诊入院的诊断，这是工作不细致的结果。如1例14岁男性患者，以右下腹痛、呕吐伴发热20 h，急诊值班医师诊断为阑尾炎收入院。当晚手术证实为急性肠系膜淋巴结炎。术前其他住院医师曾对诊断有怀疑，认为不能排除肠系膜淋巴结炎，如果术前再次请上级医师仔细复查，有可能不致误诊误治。

    3.1.2  轻视思想  阑尾炎是一种常见病，其诊治常常由低年资医师进行，而少数低年资医师又乐于做阑尾手术，认为这是锻炼手术操作的好机会，这样也就很容易发生误诊误治。

    3.1.3  有些非阑尾炎疾病的临床表现类似阑尾炎  如右侧胸部疾病，急性胆囊炎，胃十二指肠溃疡急性穿孔，胰腺炎，右侧尿路结石、炎症，右侧附件炎，卵巢囊肿扭转；另外，偶尔也可遇到如卵巢黄体破裂、急性肠系膜淋巴结炎、Crohn病、盲肠炎、右结肠癌等，常伴有相似征象。这些病例如果能详细追问病史或暂予观察，作些必要的辅助检查，即可避免或减少误诊。

    3.1.4  怕字当头  往往阑尾炎诊断不明确，或者有并存病，如妊娠合并阑尾炎等，担心延误治疗，因而未经全面考虑就匆忙手术，但手术时却发现不是阑尾炎。

    3.1.5  客观因素  有些特殊、不典型的阑尾炎，被误作为其他疾病处理，如肥胖、老年人、婴幼儿，妊娠、昏迷和异位阑尾炎时，容易误诊为其他疾病。有时有些确是应该及时手术的阑尾炎，只因种种原因，如果经治医生缺乏经验，知识面不够广或因条件限制等，也容易发生误诊误治。

    虽然有70%左右的急性阑尾炎有着典型的症状与体征，属于普通阑尾炎，诊断明确，手术治疗方便。但还有相当数目的病人症状与体征不典型，故应仔细分析。既要学会诊断典型的阑尾炎，也要学会通过鉴别去认识不典型的阑尾炎。切忌主观臆断、先入为主，在小儿、妊娠妇女及老年病人尤应慎重。因此外科医师必须熟悉上述这些非典型阑尾炎的特点，详细询问病史，细心地全面检查，反复比较腹部触痛的情况，则急性阑尾炎的误诊是可以避免和减少的。

【参考文献】  1 裘法祖.外科学，第4版.北京:人民卫生出版社，1995，481-488.