支架置入术治疗颅内外动脉狭窄引起跌倒发作的疗效观察（附2例报告）

支架置入术治疗颅内外动脉狭窄引起跌倒发作的疗效观察（附2例报告）作者：吴文斌，张天，郭富强，余能伟，孙红斌，罗永杰，肖军，杨友松    作者单位：610072成都,四川省人民医院神经内科(吴文斌，郭富强，余能伟，孙红斌，罗永杰，肖军，杨友松),放射科(张天)    【摘要】  　　目的 观察应用血管内支架成形术治疗颅内外动脉狭窄引起的跌倒发作的疗效。方法 对2例颅内外动脉狭窄引起的跌倒发作患者 (例1为基底动脉的中部、起始部，左椎动脉起始部及左锁骨下动脉重度狭窄；例2为双侧颈内动脉起始部重度狭窄)予以血管内支架成形术治疗，共释放6枚支架，例2应用保护伞。术后随访9个月～2年。结果 术后2例患者临床症状消失。例1随访9个月，术后6个月起因不规律服药，3个月后死于脑干梗死；例2术后1年复查DSA，无发生再狭窄，随访2年无临床症状复发。结论 血管内支架成形术是治疗颅内外动脉狭窄引起的跌倒发作安全、有效的方法。    【关键词】  跌倒发作 颈动脉 椎 基底动脉 狭窄 支架成形术　　Therapeutic effects observation of endovascular stenting on the patients with drop attacks caused by carotid artery or vertebrabasilar artery stenosis(report of 2 cases) 　WU Wenbin, ZHANG Tian, GUO Fuqiang, et al.　Department of Neurology, Sichuan Provincial Peoples Hospital, Chengdu 610072, China    Abstract：Objective  To observe the therapeutic effects of endovascular stenting on the patients with drop attacks caused by carotid artery or vertebrabasilar artery stenosis. Methods  Two drop attacks patients, who were diagnosed with symptomatic carotid artery or vertebrabasilar artery stenosis by DSA, were performed endovascular stenting. Case one had four serious artery stenoses at basilar artery, left vertebra artery and subclavian artery. Case two had double internal carotid artery. Six stents were placed, and filter protection devices were used in case two. After operating, the flowing up was performed for nine months or two years. Results  The clinical symptoms of two patients were disappeared after operation. Case one performed flowing up for 9 months after operation, but he died by infarction of brain stem for his irregular taking medicine for  3 months since 6 months after operation. During flowing up for 2 years, case two was no relapse and no restenosis by DSA peoformed at 1 year after operating. Conclusions  Endovascular stenting is a safe and efficient method for treating the patients with drop attacks caused by carotid artery or vertebrabasilar artery stenosis.    Key words：drop attacks;carotid artery;vertebrabasilar artery;stenosis;stenting　　跌倒发作是指患者在行走或站立状态时，无意识丧失、无任何先兆的情况下突然摔倒，发作后可立即起来继续行走。近4年来我科收治2例由于颅内外动脉狭窄引起的跌倒发作患者，经用血管内支架置入术治疗取得明显的效果，现报告如下。1  临床资料　　1.1  例1  男，64岁。因“发作性头晕、跌倒发作2年多，加重半年，右眼睑下垂伴眼球活动受限40 d”于2003年11月27日入院。患者于2年多前起出现发作性头晕和跌倒发作，跌倒发作常在行走过程中出现，需立刻蹲下或坐下，1～2 min缓解。近半年来发作频繁，1个月发作数次，有时1周发作3次。40 d前患者出现右眼睑下垂，右眼球运动受限，视物成双。在当地医院按缺血性脑血管病治疗后右眼睑下垂好转，余无明显缓解。既往有高血压病史8年，糖尿病史3年；有吸烟史40年，饮酒史30年。查体：BP 165/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右眼睑下垂，右眼内收、上下视运动受限，其他无异常。血生化检查：空腹血糖11.38 mmol/L,胆固醇 5.95 mmol/L，低密度脂蛋白 3.54 mmol/L。头颅MRI示左枕叶皮质、右颞叶底部内侧、左基底节及侧脑室前角旁多发小片状或腔隙状梗死灶。MRA示颅内血管欠柔和，部分呈断续状，右大脑后动脉起始段局部稍显增粗。经颅多普勒（TCD）示：左侧椎动脉、右侧颈内动脉、右侧大脑中动脉疑有狭窄。DSA示：（1）颅内外动脉弥漫性动脉粥样硬化样改变；（2）基底动脉起始部及中部中重度狭窄(约70%～80%）；（3）左侧椎动脉起始部重度狭窄(约80%）；（4）左锁骨下动脉起始部至近左椎动脉开口处重度狭窄(约80%）；（5）右侧颈内动脉眼交通段轻度狭窄(约50%)；（6）左腋动脉轻度狭窄(约30%)。行血管内支架置入术，全麻后，穿刺右股动脉，置6 F鞘，全身肝素化。用6 F Envoy导引导管在泥鳅导丝导引下插至左椎动脉（基底动脉安放支架时）或左锁骨下动脉内造影确认病变血管。后经导引导管将Transend( 0.014)微导丝逐一通过狭窄段到达大脑后动脉P1段。再沿微导丝将2个AVE（2.5 mm×12 mm）、AMG（4.0 mm×14 mm）球扩式支架和Precise（8.0 mm×40 mm）自膨式支架由远到近逐一放置在基底动脉的中部、起始部，左椎动脉起始部及锁骨下动脉狭窄处，推造影剂证实位置理想后，逐一缓慢用7～10 atm释放支架（自膨式支架则直接释放支架），复查造影显示支架位置适当、贴壁良好，基底动脉中部、起始部管径恢复正常，左椎动脉和锁骨下动脉起始部管径恢复90%，颅内血管显影良好。术后继续用降压药、降血糖药，同时每天口服阿司匹林300 mg、波立维75 mg，皮下注射低分子肝素，3 d后出院。出院后继续服阿司匹林、波立维，1个月后停用波立维。半年后随访未再出现头晕和跌倒发作，但右眼活动仍受限。此后自行不规律服抗血小板聚集药、降压药、降血糖药，继续抽烟、饮酒，3个月后突发昏迷，在当地医院查CT示脑干梗死，经治疗无效死亡。　　1.2  例2  男，75岁。因“反复发作头昏2个多月，活动时双下肢麻木、无力，跌倒发作3 h”于2005年8月12日入院。2个多月前患者反复发作头昏住我院干部科，颈部血管彩色超声检查示左颈总动脉粥样硬化伴混合性斑块形成，左颈内动脉中重度狭窄，右颈内动脉重度狭窄。头颅CT示颅内未见异常。血胆固醇 6.65 mmol/L，低密度脂蛋白 3.35 mmol/L。诊断为“高血压病、高血压性心脏病、双侧颈内动脉狭窄、高脂血症”，用波依定、吲达帕胺控制血压，阿司匹林抗血小板聚集，来适可降血脂等治疗后好转出院。入院前3 h，患者起床时突感双下肢麻木、无力，走路不稳，需家属搀扶方能慢行，甚至跌倒发作；咳嗽易诱发跌倒发作，此时患者蹲下或坐下片刻后即可缓解。既往有高血压病史10年，糖尿病史2年。查体：BP 140/70 mmHg，左颈内动脉闻及吹风样杂音，无神经系统异常体征。头颅CT示左侧基底节区点状低密度影。MRI示左基底节区、双侧侧脑室旁及右顶叶梗死灶；脑血流灌注显像见双侧大脑、小脑多灶性血流灌注减低灶，以右颞叶、双侧顶叶及右小脑明显。DSA示：（1）颅内外动脉弥漫性动脉粥样硬化样改变； （2）左、右侧颈内动脉起始段均呈线样狭窄(约95%）；（3）右椎动脉代偿性扩张，且部分向双侧大脑中动脉供血区代偿供血，右椎动脉硬膜外段轻度狭窄(约20%～30%)。行血管内支架置入术，局麻后，穿刺右侧股动脉，置8F鞘，全身肝素化。将8F MPA导引导管在泥鳅导丝导引下插至右颈总动脉内造影，评估右颈内动脉狭窄程度。经导引导管先将ATW微导丝插至右颈内动脉岩段，再沿该导丝将Aqua T3TM （2.5 mm×20 mm）球囊送至狭窄处，造影见位置合适，用10 atm预扩张，将Angioguard XP滤网装置插至右颈内动脉狭窄远端，打开滤网。沿滤网导丝将Powerflex P3 (8 mm×40 mm)球囊送至狭窄处，造影见位置适当，用10 atm 2次预扩张后，将Precise (8 mm×40 mm)自膨式支架送至狭窄段，造影见位置适当，释放支架。复查造影见狭窄处血管管径恢复80%，支架贴壁良好，颅内段血管显影好。10 d后同法行左颈内动脉起始部狭窄支架(Precise，7 mm×40 mm)置入术，同时右侧颈内动脉造影，见右侧颈内动脉支架贴壁良好、狭窄段血管扩张90%，颅内段血管显影好。 术后每天口服阿斯匹林300 mg、波立维75 mg，皮下注射低分子肝素。3 d后出院，双下肢麻木和跌倒发作消失。1个月后停用波立维，继续服阿司匹林。1年后复查脑血管造影见双侧颈内动脉颈段与颅内段血管显影好，血流通畅，支架贴壁良好，无再狭窄。随访近2年，患者一直坚持服阿司匹林，并积极控制高血压、糖尿病等危险因素，无跌倒发作复发。2  讨论　　2.1  跌倒发作的病因与发病机制  跌倒发作的原因较多,可见于癫疒间、短暂性脑缺血发作（TIA）、心脏疾病和发作性睡病等多种疾病。TIA所致的跌倒发作可能与以下因素有关［l-3］：(l)颈内动脉供应大脑半球的前2/3、间脑的前半部血运，其中包括部分与运动有关的皮质区。一侧或双侧颈内动脉狭窄或闭塞，如狭窄或闭塞程度较轻，在正常情况下不出现临床症状，当患者伴有心脏病或体位性低血压时，颈内动脉系统出现供血不足。若缺血主要影响大脑前动脉的A1段时，产生发作性双下肢无力，从而出现跌倒发作。(2) 椎基底动脉系统中的旁正中分支或短旋支，由于血栓形成或血液动力学改变引起血流量下降，使下行的皮质脊髓束缺血而出现功能障碍，从而使肢体突然失张力而跌倒。 (3)其他，颈椎椎间孔狭窄压迫椎动脉，导致延髓锥体束缺血致跌倒发作；脊髓前动脉痉挛或受压可致皮质脊髓束缺血，出现跌倒发作。不同的病因通过不同的机制可能导致相同或相似的临床表现。本组2例跌倒发作患者的病因均为颅内外动脉狭窄，例1为椎基底动脉系统多处中重度狭窄，例2为双侧颈内动脉重度狭窄。　　2.2  跌倒发作的诊断  根据发作时的表现、既往史、查体和实验室检查,一般可找出病因。对部分患者应行超声心动图、动态心电监测和电生理学检查，以排除心源性跌倒发作。对疑有脑血管病的患者应行颅脑CT、MRI/MRA、TCD和DSA检查。对疑为癫疒间发作者应行脑电图和24 h动态脑电图监测。本组2例患者均有高血压、糖尿病、高脂血症等明确的脑血管病危险因素，例2颈部血管听诊有杂音，头颅CT、MRI/MRA及颈部血管彩色超声检查有异常发现。DSA能很清楚地显示颅内外血管有无狭窄及其严重程度。　　2.3  跌倒发作的治疗和预后  以针对原发病的治疗为主。颈动脉、椎动脉狭窄患者可行经皮血管内血管成形术、支架置入术或颈动脉内膜切除术［4］。本组2例患者经血管内支架置入术治疗后跌倒发作消失。例1随访9个月，因患者术后6个月后不规则服药，3个月后突发脑干梗死经治疗无效死亡。例2随访近2年无再发跌倒发作。【参考文献】　［1］Das CP, Joseph S. Falls in elderly［Ｊ］. J Indian Med Assoc,2005,103:136.　［2］毕建忠,朱正禹,李大年.跌倒发作［Ｊ］. 国外医学·脑血管疾病分册, 2002,10:446.　［3］Yenermen MH, Bowerman CI, Haymaker W. Colloid cyst of the third ventricle; a clinical study of 54 cases in the light of previous publications［Ｊ］.Acta Neuroveg (Wien),1958,17:211.　［4］何国厚,张晓东,罗国君,等.颈动脉支架成形术治疗症状性颈动脉狭窄患者的疗效观察［Ｊ］. 临床神经病学杂志,2007,20:224.