二尖瓣替换术保留瓣叶和瓣下结构76例

作者：戴炳光，郭兆源，曲 崎，张敬国，张 峰，李雪莲    作者单位：250031 山东济南，济南市第四人民医院     【摘要】  目的 总结保留瓣叶和瓣下结构的二尖瓣置换手术的效果。方法 76例中男29例，女47例，年龄13～60岁，平均（50±9）岁，心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级63例，Ⅳ级10例。手术采用全麻中度低温体外循环下手术。转流时间56～186 min，平均（76±18）min。主动脉阻断时间25～148 min，平均（51±16）min。结果 随访3个月～6年，死亡1例（术后6个月死于脑出血），脑血栓2例，3例因为风湿活动造成卡瓣而二次手术换瓣。心功能正常34例，Ⅱ级37例，Ⅲ级5例。结论 保留二尖瓣装置的二尖瓣替换术效果良好，但年龄小于45岁的风湿性患者，建议不保留瓣膜和瓣下结构，应该完全切除。

    【关键词】  二尖瓣狭窄；二尖瓣闭锁不全；外科手术

    Seventy-six cases of mitral valve replacement with leaflet and subvalvular apparatus  preserved

    DAI Bing-guang，GUO Zhao-yuan，QU Qi，et al.Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery，No.4 Hospital of Jinan，Jinan 250031，China

    ［Abstract］  Objective  To summarize the effect of mitral valve replacement with leaflet and subvalvular apparatus preserved.Methods  Of the 76 cases，29  were male and 47 female.Their  age  ranged from 13  to  60  （mean  50±9） years old.In  terms  of  heart  function，three patients got  grade 2，63 patients got grade 3，and ten patients got  grade 4.General anesthesia and middling microtherm extracorporeal circulation were applied in the operation，the total extracorporeal circulation lased 56～186 minutes ［mean（76±18）mins］，and the artery arresting time was 25～148 minutes ［mean（51±16）mins］.Results  Follow-up study was carried out 3 months after  operation and lasted to the 6th year.One patient died of cerebral hemorrhage half a year after operation；two cases suffered from  cerebral thrombosis  and 3 cases had mitral valve replacement the second time as a result of  blocked valve caused by active rheumatism.Thirty-four patients had  normal heart function，37 cases had grade 2 heart  function  and 5 cases had grade 3.Conclusion  The results of mitral valve replacement with mitral apparatus perserved are satisfactory，but we suggest that the valve and subvalvular apparatus of rheumatism patients younger than 45 should be removed  rather than  preserved.

    ［Key words］  mitral valve stenosis；mitral valve insufficiency；surgical procedures

    我院2000年1月～2005年6月施行保留二尖瓣装置的二尖瓣替换术76例，效果良好。但对年轻的风湿性心脏病患者，应该慎用，现分析报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组76例，男29例，女47例。体重40～85 kg，平均（60.8±13.5）kg。年龄13～60岁，平均（50±9）岁。风湿性心脏病33例，其中二尖瓣狭窄（MS）9例，二尖瓣狭窄并二尖瓣关闭不全（MS+MI）16例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣病变8例，全组合并三尖瓣关闭不全（TI）18例。先天性二尖瓣关闭不全5例（合并细菌性心内膜炎2例、房缺3例、室缺1例、PDA 1例），退化性二尖瓣关闭不全38例（合并搭桥手术11例、双瓣置换6例）。术前超声心动图检查：左室舒张末径40～71 mm，平均（55.2±8.6）mm。心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级63例，Ⅳ级10例。

    1.2  手术方法  手术采用全麻中度低温体外循环下手术，采用Stockert Ⅱ型人工心肺机，Medtronic或西京膜肺。中度血液稀释，主动脉根部间断灌注冷血停跳液，心脏表面置冰屑保护心肌。转流时间56～186 min，平均（76±18）min。主动脉阻断时间25～148 min，平均（51±16）min。经右房-房间隔进路显露二尖瓣，根据局部病变情况决定是否保留二尖瓣结构。先天性和退化性瓣膜病以及风湿性二尖瓣口直径>1.0 cm伴明显关闭不全，瓣膜略增厚，腱索乳头肌融合缩短不明显或伸长者采用保留前后瓣；从二尖瓣前瓣中点距瓣环2～3 mm处切开后向两交界延伸，自前瓣叶中间切开，使其形成分别与前后乳头肌相连的前段、后段两部分，切除非保留部分后，将保留的前瓣装置拉向3点、9点位后，用换瓣线自心房向心室进针固定备缝合机械瓣环。风湿性以二尖瓣狭窄为主，瓣膜增厚、钙化，腱索缩短者保留后瓣或仅保留部分后瓣腱索。保证二尖瓣口径大于人工瓣膜口径2号，人工瓣膜置入用间断缝合法（12～16针），共用索林双叶机械瓣21个，G-K单叶蝶瓣69个，单叶瓣要求开口对向前瓣瓣环。术毕检查人工机械瓣阀的启闭情况。

    1.3  结果  术后采用电话、信函和门诊相结合的随访形式，随访3～6年，平均（3.6±1.1）年。全组死亡1例（风心病二尖瓣狭窄患者术后6个月死于脑出血）。心功能正常34例，Ⅱ级37例，Ⅲ级5例。术后3～6个月脑血栓2例。手术后3个月、1.5年、3年有3例女患者（年龄31、36、42岁）因为二尖瓣中至重度关闭不全再次开胸手术置换瓣膜，皆为保留后瓣和部分腱索的患者，3例都有术后风湿活动，术中发现残留后瓣膜增生、钙化，造成后瓣卡瓣（G-K瓣），拆除缝合线，剪除后瓣和腱索后重新置换瓣膜，手术后痊愈。

    2  讨论

    保留二尖瓣装置，能保护二尖瓣瓣环、乳头肌的连续性，改善左心室机械性收缩性能，减少能量消耗，利于术后恢复。切除二尖瓣装置后前负荷高，将会导致左心室过度充盈，腱索切断后还导致左心室扩张增加，对过度充盈的耐受性降低，心脏被动舒张过度，将导致横桥数减少，影响主动收缩。保留二尖瓣装置的二尖瓣替换术对术后左心室功能、生存率和活动能力的改善有重要作用［1-2］。

    我国二尖瓣人工瓣膜替换术特点，病因多为风湿性，80%患者为中至重度二尖瓣狭窄或合并有关闭不全者。风湿病具有反复发作，以瓣叶交界向中心发展，后交界重于前交界，后叶重于前叶等特点。狭窄后产生的关闭不全多为风湿病变累及瓣下结构而产生粘连融合缩短，下拉瓣叶或瓣叶病变变形，运动严重受限所致。据统计，国内风心病二尖瓣替换术患者50%以上有较严重的瓣下结构受累。我们认为，保留瓣膜和瓣下结构手术适应证不宜放宽，应按术中情况严格掌握。手术中即发现瓣膜腱索和乳头肌妨碍瓣膜阀启闭，应高度警惕，注意瓣下卡瓣的发生。手术检查不适合做保留前、后瓣者，可采取保留后瓣及瓣下结构方式［3-4］。

    本术式有可能干扰人工瓣膜阀的启闭功能，造成术后低心输出量综合征或猝死，这是人们普遍关心的问题。本组未发现此问题，死亡1例与卡瓣无关。检查人工瓣膜阀启闭时，要注意大口瓣叶及靠轴部侧面瓣叶有无乳头肌阻挡，倾斜蝶瓣大口要对室间隔，特别是保留后瓣者。

    术后3个月～3年，发现3例，占总例数的4%，占风湿性患者的10%，由于风湿活动，造成保留的瓣膜、腱索和乳头肌增生、增厚，逐渐出现瓣下卡瓣。提示我们对风湿性瓣膜置换患者保留瓣膜和瓣下结构应该慎重选择，年龄小于45岁的风湿性患者，由于风湿活动频繁，建议不保留瓣膜和瓣下结构，应该完全切除瓣膜和瓣下结构，防止风湿活动产生瓣膜增厚卡瓣，造成2次手术换瓣的发生。

    保留二尖瓣装置主要是保持二尖瓣瓣环、乳头肌的连续不中断，保证足够的腱索牵拉作用。即使切除部分瓣叶腱索，对心功能影响不大，仍可收到良好的效果。对退化性和先天性二尖瓣瓣膜置换患者，应该首先选择保留瓣膜和瓣下结构。对二尖瓣狭窄伴瓣膜增厚、钙化，腱索乳头肌缩短融合，左心室腔正常或缩小者不宜保留前、后瓣；风湿性瓣膜置换患者保留瓣膜和瓣下结构者，术后注意加强监测和防治风湿活动的发生。

    本资料的观察只是小样本，非结论性意见。有待大样本和进一步观察、随访。

【参考文献】1 李凡东，张广福，姜冠华，等.保留二尖瓣和瓣下结构的瓣膜置换术16例.中华胸心血管外科杂志，2002，18（2）：105-106.

2 李守先，孙文宇.由左室功能评价二尖瓣替换术中保留二尖瓣装置的意义.中华胸心血管外科杂志，1998，5（4）：300-301.

3 梁智星，李大奇，孙长恩，等.二尖瓣替换术保留瓣叶及瓣下结构37例.中华胸心血管外科杂志，1994，10（4）：345.

4 闰恒宇，谷春久，安君，等.保留瓣下结构二尖瓣置换术的临床效果.中华胸心血管外科杂志，2004，20（1）：39.