全直肠系膜切除联合双钉合技术行低位直肠癌保肛术118例临床分析

　　作者：李革,李林虎,李光燮 作者单位：延边大学附属医院 普通外科,吉林 延吉 133000

　　【摘要】 [背景]探讨双钉合技术联合全直肠系膜切除在低位直肠癌保肛手术中的应用方法和临床疗效.[病例报告]在全直肠系膜切除的基础上应用双钉合技术给118例低位直肠癌患者行低位或超低位吻合，随访5年，回顾性分析根治性、术后排便功能、手术并发症及局部复发率等.118例中行中低位吻合者为51例，超低位吻合为67例，病理检查报告示未见切端癌残留，无术中死亡病例，无术后大便失禁病例;4例(3.4%)发生吻合口漏，8例(6.8%)肿瘤局部复发.[讨论]在全直肠系膜切除基础上利用双钉合技术行低位直肠癌保肛手术是保持排便功能，减少并发症，降低局部复发，提高患者生活质量的有效方法.

　　【关键词】 结直肠肿瘤;全直肠系膜切除术;双钉合术

　　Clinical analysis of double stapling technique combined with total mesorectal excision for 118 cases of anus preservation operation on low position rectal cancer

　　LI Ge, LI Linhu*, LI Guangxie

　　(Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Yanbian University, Yanji 133000, Jilin, China)

　　ABSTRACT:BACKGROUNDTo investigate the method and therapeutic effects for application of double stapling technique (DST) combined with total mesorectal excision (TME) to anus preservation operation on low position rectal cancer.CASE REPORTSUsing DST combined with TME，118 cases of low position rectal cancer were operated with low or ultralow colorectal anastomosis, and after following up for 5 years, the function of defecation, complication and local recurrence, and so on were retrospectively analyzed. Of 118 cases of of low position rectal cancer, 51 cases were performed on with low colorectal anastomosis and 67 cases on with ultralow colorectal anastomosis. There were no tumor residue in cutting terminal tissue by pathology, intraoperative death and postoperative scatacratia, and the stomal leak rate was 3.4%(4/118) and local recurrence rate was 6.8% (8/118) in the follow up period.DISCUSSIONThe DST combined with TME to anus preservation operation on low position rectal cancer is an effective method to maintain function of defecation, reduce complication and local recurrence as well as to improve the living quality of patients.

　　Key words:colorectal neoplasms;total mesorectel excision;double stapling technique

　　近年来，随着吻合器的问世及全直肠系膜切除术的普及，直肠癌前切除手术病例明显增多，扩大了保肛手术的适应症范围.2002年1月—2006年1月间延边大学附属医院普通外科利用双钉合技术在全直肠系膜切除的基础上完成中低位直肠癌保肛手术118例，取得了满意的疗效.

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 采用全直肠系膜切除联合双钉合技术行低位直肠癌保肛术病例共为118例，其中男性为70例，女性为48例;年龄为34～82岁，平均为57岁;肿瘤下缘距齿状线3～5cm者为67例，5～7cm者为51例;肿瘤肉眼分型：隆起型为28例，局限溃疡型为65例，浸润溃疡型为21例，弥漫浸润型为14例;病理分类：高分化腺癌为51例，中分化腺癌为39例，低分化腺癌为18例，黏液腺癌为1例;Dukes分期：A期为13例，B期为52例，C期为41例，D期为12例.

　　1.2 手术方法 全直肠系膜切除采用Heald法，即全直肠系膜切除加双钉合技术行中低位直肠癌切除术，腹腔及盆腔操作步骤同Miles术，吻合器及闭合器采用美国强生公司ETHICON系列产品，按说明书进行操作.

　　1.3 结果 118例患者中低位吻合为51例，超低位吻合为67例，无因手术而死亡病例，术中骶前出血者为3例，均于术中止血成功，术后4例(3.4%)发生吻合口漏，8例(6.8%)肿瘤局部复发.术中闭合器钳闭位置均为在中度牵拉直肠的基础上距肿瘤远端2cm，手术切缘距肿瘤下缘肠壁长度(新鲜标本)1.0～1.5cm者为42例，1.5～2.0cm为50例，大于2.0cm为26例.病理检查结果示，切缘均未见残余肿瘤，对怀疑肿瘤切缘有肿瘤浸润者切除物行冰冻切片检查，待结果示切缘为阴性再予以吻合，所有患者中吻合口距具线短于3cm者为49例(41.5%).本组病例均获随访，时间为24～60个月，平均为38个月.术后1个月时每日排便5次或以上者为47例，3个月时每日排便少于5次者为59例，6个月时所有病例每日排便次数均少于5次，其中少于3次者为69例(58.5%);17例(14.4%)发生排尿障碍,31例(27.1%)出现性功能障碍;5年内17例死亡病例中因发生脑出血而死亡者为3例，高血压性心脏病为2例，肺转移为3例，肝脏转移为5例，腹腔内广泛转移伴全身衰竭为4例.

　　2 讨论

　　距肛缘不足8cm是直肠癌腹会阴联合切除的指征,而随着对直肠癌生物学行为认识的深入、全直肠系膜切除概念的出现和吻合器械的推广使用，低位直肠癌保肛手术的比例逐渐增高.目前，全直肠系膜切除术已成为直肠癌手术的金标准，广泛应用于临床[1].一般认为全直肠系膜切除术可适用于各种中下段直肠癌手术，如果肿瘤外侵明显，经术前放射线治疗后产生明确界面，同样可完成此手术.根据文献及本科室手术观察，认为低位直肠癌应遵循的手术如下[23]：1)隆起型乳头状或分化较好的腺癌;2)肿瘤直径小于5cm，不超过肠腔周径的50%;3)直肠周围软组织无肿瘤组织浸润：4)肿瘤下缘距齿状线男性短于6cm，女性短于5cm.巨大肿瘤、肠外广泛浸润、盆腔过分狭窄、肥胖及伴有复发性病变等均为影响保肛手术成功的重要因素.直肠全系膜切除术的要求为直视下锐性分离,保持盆腔筋膜脏层完整,处理直肠侧韧带时禁止钳夹，以免影响其内走行的神经束.通常直肠癌癌肿向远端肠管壁扩散较多见，但往往局限于1cm范围内.目前，有学者认为远端肠管切除长度以2.0～4.0cm为宜，这样就使低位直肠癌行前切除成为可能[4].双器械吻合术简化了低位及超低位吻合术，从而缩短了手术时间，可降低手术创伤，有利于患者术后恢复.本组病例切除组织时均以中等张力牵引，即将肠管拉直并略有张力时放置闭合器，癌远端肠管切除长度均为2cm.为防止肠腔内脱落细胞被闭合器压入肠壁造成种植，在闭合器放置于预定位置未关闭前，用肠钳夹闭肿瘤远端肠管，从肛门插入冲洗器，彻底冲洗，在钳闭闭合器击发后切断直肠.据报道,该手术方法因保留了肛垫及齿状线上2，3cm直肠，可保持良好的排便功能[5].齿状线至吻合口距离越小，发生大便失禁的可能性越大，但多为暂时性的，可逐渐恢复.本组患者随访24～60个月，局部复发率为6.8%，提示术中遵循直肠全系膜切除原则可减少术后复发，符合Heald等[6]的观点.总之，在全直肠系膜切除基础上，利用双钉合技术行低位直肠癌保肛手术是保持排便功能，减少并发症，降低局部复发，提高患者生活质量的有效方法.

　　【参考文献】

　　[1] Ridgway PF， Darzi AW.The role of total mesorectal excision in the management of rectal cancer[J].Cancer Control，2003，10(3):205.

　　[2] Piso P， Dahlke MH， Mirena P， et al..Total mesorectal excision for middle and lower rectal cancer: a single institution experience with 337 consecution patients[J].J Surg Oncol,2004,86(3):115.

　　[3] 金德,李林虎,李长鹤,等.应用吻合器行低位直肠癌保留肛门根治术5例[J].延边大学医学学报,2004,27(1):60.

　　[4] Hermanek P, Junginger T.The circumferential resection margin in rectal carcinoma surgery[J].Tech ColoProctol,2005,9(3):193.

　　[5] 常家聪，刘戈，沈立静.中低位直肠癌保肛手术及相应问题探讨[J].中国实用外科杂志，2000，20(8)：484.

　　[6] Heald RJ， Karanjia ND.Results of radical surgery of rectal cancer[J].WJ Surg，1992，16(4):848.