门静脉高压症三种术式治疗远期疗效分析
发表时间：2010-08-12 浏览次数：444次
作者：任德发，刘锦修△，郜朝霞，刘 宁 作者单位：430050 湖北武汉，武汉市第五医院普外科(△通讯作者)
【摘要】 目的 探讨门静脉高压症断流术、分流术和联合手术后远期并发症的原因及防治措施。方法 对128例门静脉高压症术后出现远期并发症31例患者临床资料进行回顾性分析。结果 远期并发症4种，再出血15例，肝癌2例，肝性脑病7例，门静脉高压性胃黏膜病变7例。31例中行保守治疗17例，再手术8例，死亡6例。结论 根据医院条件及术者能力严格掌握手术适应证，加强术后随访，及时正确地治疗并发症，是降低远期并发症和死亡率的关键。
【关键词】 门静脉高压症;断流术;分流术;联合术;并发症
门静脉高压症的外科治疗，目前仍存在一些难点，主要是较高的并发症和死亡率。我科自1999年8月-2009年8月，对门静脉高压症的患者，采用分流术、断流术和分流断流联合术治疗128例，经随访110例患者，现就其远期疗效报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组128例中，男86例，女42例;年龄20～54岁。血吸虫性肝硬化32例，肝炎后肝硬化90例，胆汁性肝硬化6例。128例患者中食管静脉呈中度曲张26例，重度曲张102例，术前均有出血史。术前肝功能按1983年中华外科学会武汉全国门静脉高压症专题讨论会制定的标准分级[1]Ⅰ级38例，Ⅱ级82例，Ⅲ级8例。
1.2 手术方式 128例中行分流术54例，其中肠腔静脉侧侧分流术16例，肠腔静脉间人造血管搭桥分流6例，脾肾静脉分流17例，选择性远端脾腔静脉分流15例;断流术24例，贲门周围血管离断加脾脏切除9例，贲门周围血管离断联合经腹吻合器食管下端横断吻合13例，脾脏切除加TH胶栓塞2例;断流加分流联合术50例，贲门周围血管离断、脾脏切除+限制性肠腔静脉分流27例，贲门周围血管选择性离断加远端脾腔静脉分流23例。
1.3 统计学处理 计算资料采用χ2检验，应用SPSS11.0统计学软件进行分析，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
128例患者术后近期无再出血病例发生，在围手术期间由于肝功能衰竭，断流组中肝功能Child C级的4例死亡，其中急诊手术的患者3例。3年后死于肝癌的患者2例，分流组和联合手术组各1例。本组病例中除6例死亡，6例失访，余110例均得到随访。随访的方式有门诊定期复查患者，另外部分通过电话及问卷式随访。在随访的过程中共发生31例次并发症，具体见表1。表1 110例患者分流、断流、联合术后远期并发症情况
3 讨论
3.1 临床疗效 多种病因引起的门静脉高压症，外科治疗的手术方式繁多，其主要是解决上消化道出血、脾功能亢进等并发症，可谓是“治标不治本”，迄今无一种术式被公认可适用于所有类型的门静脉高压症病例。
门静脉高压症术后的理想效果应达到：(1)能有效降低门静脉系统压力，对胃底和食管下端静脉曲张破裂出血达到即刻确切止血的目的;(2)能维持门静脉的入肝血流，延缓肝硬化的发展，降低术后肝性脑病的并发率;(3)吻合口能长期保持通畅，不易栓塞致分流失败;(4)手术操作简单，耗时短，易于推广;(5)能纠正脾功能亢进症状，减少术后并发症及死亡率。
从本组患者远期的疗效分析，肠腔静脉吻合术、脾肾静脉吻合术和远端脾腔分流术代表部分性门体分流方式，优点是吻合口离门静脉主干较远，吻合口小，术后肝性脑病发生率低，同时也治疗了脾肿大和脾功能亢进。而本组分流手术中前两种有共同明显的缺点，如静脉变异、胰腺慢性炎症或质地变硬等因素，使手术难度增大，导致手术失败。另外术中吻合口易并发栓塞，再出血率高。但远端脾腔分流术由于腔静脉的解剖容易，恒定不变，操作较方便，同时消除脾功能亢进的症状又保留了脾脏，有利于自身抗感染、抗肿瘤等多种免疫功能，在分流术式中是一种值得推荐的手术方法。 断流术操作简单，止血效果快而确切，门静脉压降低不明显，有利于门静脉向肝血流的保持，术后发生肝性脑病率低。对肝功能差，急性出血内科保守治疗无效的患者比较适宜，但术后易发生门静脉栓塞和加重门静脉高压性胃病，再发生出血明显高于分流组。
比较而言，分流加断流联合术可全部或部分纠正门静脉高压，消除或减轻了门体分流的不利因素，内脏血管床不再扩张，使食管胃底黏膜下和浆膜下静脉曲张消除或缓解。另外，可使门静脉压下降幅度更大，因而更具有效治疗曲张静脉的作用。结合文献评论，笔者也认为联合术式治疗效果优于单纯的断流术或分流术。
3.2 再出血 目前我国门静脉高压症食道胃底静脉曲张破裂出血约占25%，死亡率30%～50%[1]，而术后远期随访病例的再出血率达13%～18.8%[2]。复习文献及本组病例，再出血的患者中断流术明显高于分流术，而联合手术发生率较低，究其原因，单纯断流术可能不彻底，遗漏高位或异常食管支，离断的侧支重建再通，术后加重了胃的静脉回流受阻，以及胃黏膜下动-静脉短路大量开放，加重胃壁的淤血状态，导致胃黏膜缺血形成或加重门静脉高压性胃黏膜病变。而分流术由于吻合口通畅性改变等，均是导致远期再发出血的原因。而联合手术具有断流术和分流术的优点，一方面离断了门奇静脉侧支达到了局部止血的目的，另一方面降低了自由门静脉压力，使其压力有所下降，这样互补作用保证了门静脉向肝血流，延缓肝硬化的进程，降低再出血的发生率。本组中有15例远期再发出血患者，经胃镜复查证实6例食管下端曲张静脉破裂出血，采用改良经腹杉浦断流术止血治愈。7例为门静脉高血压性胃黏膜病变，服用心得安6～10个月症状缓解。笔者的经验是较长时间的使用β-受体阻滞剂可收到较好的效果。另外2例系分流吻合口狭窄或(和)栓塞，改行间置人造血管限制性分流术治愈。
3.3 肝性脑病 全门体分流术后，门静脉向肝血流明显减少，甚至形成离肝血流，更有甚者肝动脉血也可经门静脉逆流，从而使肝功能进一步恶化，肝性脑病发病率高达16%～77%[3]。限制性分流术后早期保留了一定的向肝血流，但随时间推移，侧支循环重新建立，肝硬化持续加重，向肝血流逐渐减少，而门静脉压力和门腔压力梯度却不断增大，导致肝脏营养因子缺乏，肝细胞再生困难，远期临床疗效无明显改善。本组有7例发生肝性脑病，分流手术组有6例，4例死亡，联合手术组有1例临床上多次发生轻、中度肝性脑病，经住院治疗均可缓解。肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合性措施。最理想的是施行肝移植术，对门静脉高压症严重并发症患者可达到标本兼治。但肝移植术现阶段受到各种因素的制约，在临床上尚无法推广。
【参考文献】
1 张俊峰，陈积圣，陈规划，等. 自体脾移植联合食管横断吻合术治疗肝硬化门静脉高压症212例分析. 中国实用外科杂志， 2004，24(12)：733-734.
2 石运明，卞永生.门静脉高压症的外科治疗. 临床精粹，2003，18(1)：59-60.
3 Orozco H，Mercado MA. The evolation of portol hypertension surgery：lessons from 1000 Operation and 50 years experience. Arch Surg，2000， 135(12):1389-1393.
