超声刀联合双吻合器在开放直肠癌低位前切除术中的应用

　　作者：张学辉1，杨农国2，梁继刚1 作者单位：1 257091 山东东营，东营市人民医院　2 257091 山东东营,东营市运输医院

　　【摘要】 目的 探讨超声刀联合双吻合器在开放直肠癌低位前切除术中的临床应用价值。方法 40例拟行直肠癌低位前切除的患者随机分为应用超声刀联合双吻合器20例作为研究组，应用高频电刀联合单吻合器20例作为对照组。比较两组的保肛成功率，同时观察保肛成功病例两组间手术时间、术中出血量、术后第1个24h引流量、术后并发症、肠功能恢复时间及住院时间的差异。结果 研究组保肛成功19例(95%)，对照组保肛成功14例(70%)，两组相比P=0.037;33例保肛成功患者中，研究组手术时间(102.5±14.6m)较对照组(114.7±17.5m)明显缩短(P=0.032);研究组手术出血量(62.5±19.3ml)较对照组(91.3±26.5ml)显著减少(P=0.001);术后第1个24h引流量研究组和对照组分别为33.6±15.0ml、65.7±25.9ml(P<0.001);术后首次排气时间分别为2.4±0.6天、2.9±0.4天(P=0.004);术后平均住院天数研究组较对照组也显著缩短(P=0.014);两组术后并发症差异无显著性(P=0.674)。结论 开放直肠癌低位前切除术中应用超声刀联合双吻合器是直肠癌手术向微创手术理念和快速康复外科理念发展的尝试，在开放直肠癌手术领域具有广泛的应用前景。

　　【关键词】 直肠癌;前切除术;超声刀;高频电刀;开放手术

　　Combined application of ultracision harmonic scalpel and double stapling technique in open low anterior resection for rectal cancer

　　ZHANG Xue-hui，YANG Nong-guo,LIANG Ji-gang.The People’s Hospital of Dongying City, Dongying 257091,China

　　[Abstract] Objective To investigate the clinical value of ultracision harmonic scalpel associating double stapling technique in open low anterior resection for rectal cancer.Methods Forty selected rectal cancer patients planed to perform low anterior resection were randomized into two groups in which 20 cases by ultracision harmonic scalpel associating double stapling technique(study group) while the others by high frequency electrome associating single stapler as control group. Ano-saving rate was compared between the two groups. Other indexes including sphincter preserving rate, operating time, blood loss during operation, volume of drain at first 24h after operation, time of functional recovery of intestinal tract, incidence of complications and hospital stay were compared, respectively.Results Significant difference was observed between the two groups in the Ano-saving rate (P=0.037) but not seen in incidence of overall complications (P=0.674). In 33 cases in which LAR were done ,there were significant differences between the study group and the control group in the operating time (P=0.032), blood loss during operation (P=0.001), volume of drain at first 24h after operation (P<0.001), the time of functional recovery of intestinal tract(P=0.004)and the hospital stay(P=0.014), respectively.Conclusion Combined application of ultracision harmonic scalpel and double stapling technique in open low anterior resection for rectal cancer is an attempt of minimally invasive operation and fast-track surgery for for rectal cancer and will be widely applied in open operation.

　　[Key words] rectal cancer; low anterior resection;ultracision harmonic scalpel; high frequency electrome;open operation

　　超声刀( ultracision harmonic scalpel, UHS )最早被应用于腹腔镜手术中，近年来，因其在分离、止血方面的高效率表现而逐渐被引入到开放手术领域。双吻合器技术的应用使中低直肠癌切除明显增多，扩大了保肛手术适应证范围,提高了患者术后的生存质量。2009年1月-2010年2月，笔者在直肠癌低位前切除术(low anterior resection，LAR)中应用超声刀联合双吻合器技术，取得满意效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取拟经开腹LAR中低位直肠癌患者40例，随机分为研究组及对照组，入选患者年龄均在60岁以下，身体素质较好，无明显其他疾患，无肠梗阻症状。研究组男14例，女6例，年龄51.4±6.8岁;对照组男13例，女7例，年龄53.5±5.4岁。两组在年龄、性别、肿瘤位置、分化程度及Dukes分期等方面比较，差异无显著性(P>0.05)。

　　1.2 方法 手术过程：两组患者手术均由同一手术组成员完成，下腹正中切口入腹，研究组采自脐下部至耻骨上部,不绕脐向上延长切口。对照组绕脐向上延长切口3～4cm。按照TME原则，研究组腹腔内腹膜、筋膜、腹膜后间隙结缔组织的锐性切割、小血管的切断、主要血管的解剖“裸化”(肠系膜下动、静脉仍予以线结结扎)均采用超声刀(美国强生公司,工作频率55.5kHz,使用5mm剪刀型超声刀头，刀头振动幅度50～100μm，功率输出设定为3、5档)进行,对照组采用电刀和常规丝线结扎。两组均找到并保护腹下神经、在直肠侧韧带贴近直肠侧壁操作以保护盆丛神经。研究组采用弧形切割缝合器(Contour 凯途TM )和弯圆形吻合器完成切割、闭合及吻合;对照组应用荷包钳及弯圆形吻合器完成切割及吻合;无法保留肛门者转行Miles手术。术毕均留置骶前引流管。

　　1.3 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件包将两组保肛成功率、手术时间、术中出血量、术后24h引流量、术后住院天数和并发症的临床资料进行比较。计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　研究组1例，对照组6例术中无法保肛，转行Miles手术。两组保肛率的比较见表1。

　　保肛成功者即行LAR的33例，两组手术时间、术中出血量、术后24h引流量、骶前引流管拔除时间、胃肠功能恢复时间、平均住院时间及并发症发生率等指标的比较，见表2。表1 两组保肛率的比较 表2 两组术后指标的比较注：*研究组并发症包括：吻合口狭窄1例，泌尿系感染1例，肺感染1例，切口感染1例，对照组吻合口瘘1例，心功能不全1例，肺感染1例，切口感染1例，尿潴留1例

　　3 讨论

　　全直肠系膜切除(TME)理论的广泛接受,吻合器特别是双吻合技术的临床推广应用，明显提高了低位直肠癌保肛手术的成功率。但有部分患者尽管肛提肌、肛管直肠环完好,却由于肥胖、盆腔狭窄、残端太短等原因，应用荷包钳、单吻合器难以在狭小的骨盆中完成关闭、切割、端端吻合等操作，导致保肛手术困难。弧形切割缝合器具有加长的器身杆，在进入狭小的盆腔内时，手柄不会干扰操作，其弧形头部设计顺应骨盆的解剖结构，可更好的暴露解剖结构，便于创造更佳的深部操作视野，可以较方便地放入狭小的盆底，尤其是男性的骨盆盆底，到达肿瘤下缘，使远端直肠的处理更接近肛门侧，头部内有中央的切割刀片和两侧各两排交叉排列的钉子，因而可以一次击发同时完成切割和缝合，有效地避免了盆腹腔的污染，简化了操作步骤，然后应用吻合器完成吻合。应用弧形切割缝合器加吻合器可有效地增加保肛率[1]，本研究组中保肛率(95%)显著高于对照组(70%)，差异具有显著性(P=0.037)，应为得益于双吻合器的应用。

　　腹腔镜结直肠癌手术证实应用超声刀是安全、可行的[2]。其工作原理是通过超声频率发生器使金属刀头机械振动，达到组织内水分子汽化、蛋白质氢键断裂、组织被切开或凝固、血管闭合的效果。超声刀振动蛋白产生的能量远远小于电刀，对组织损伤也远小于电刀，动物模型和临床试验证明，超声刀热损伤范围不超过0.2mm[3](作用时间5s为0.0522±0.0097mm，10s为0.1544±0.0419mm)，距超声刀头1mm处组织温度约40℃[4]。

　　本研究组应用超声刀直肠癌LAR术中，主要使用凝血剪刀头进行手术操作，包括组织的切割分离、切割血管和止血以及淋巴结的清扫等可完全取代电刀。其优势可归纳为： (1)术中出血少 超声刀理论上可以切割凝固5mm血管[5]，可以锐性沿盆筋膜间隙解剖，更完整切除含脏层盆筋膜的直肠系膜，避免直肠固有筋膜撕裂，本组观察其术中出血量显著少于电刀组(P=0.001);(2)术后出血、渗液量少 研究组24h引流量明显少于电刀组(P<0.001)。其原因一是超声刀对周围组织热损伤小，无术后焦痂脱落引起的小血管再出血;二是清扫过程中的淋巴管也同样被封闭、凝固,防止了淋巴瘘。Ozqün H[6]还观察到，相比于电刀，超声刀操作后引起的炎性反应与组织坏死明显较电刀轻，组织愈合加快。应用超声刀，术后渗液尤其是骶前渗液明显减少，留置引流管的时间明显缩短，甚至可以不放置引流管，此与快速康复外科的理念相符合[7]。(3)更加有效地保留盆自主神经 高频电刀在盆腔手术中，局部高温造成损伤，易致盆腔植物神经丛损伤而出现尿潴留、性功能障碍。应用超声刀进行锐性分离，因其热损伤小，可有效地降低对腹下神经的损伤。(4)手术时间缩短 除应用双吻合器缩短部分时间外，超声刀对于存在小血管的组织，如处理大网膜、肠系膜时，可采用直接钳夹法一个步骤完成，可直接凝断直肠侧韧带而无需结扎其中血管，同时减少传统手术频繁更换器械所消耗的时间。(5)空间要求较电刀低，视野更清晰 ，超声刀在操作中无烟，无焦痂，无火花，能保持手术野更清晰。超声刀因其所需空间小和无需结扎止血的特点，使直肠远端的游离简易、安全，从而增加了保肛率。(6)由于没有电流通过人体，不会发生传导性组织损伤，在使用高频电刀为禁忌的安置心脏起搏器患者手术时，使用超声刀是安全可靠的，可作为开放结直肠根治术的首选[8]。

　　在保证根治性原则的前提下，开放性LAR术中应用超声刀联合双吻合器，可以使组织损伤降低，缩小切口，缩短手术时间和减少手术出血，减少手术应激，更好地保留盆腔自主神经，促进患者更快恢复，是直肠癌手术向微创理念和快速康复外科理念发展的尝试。相信随着研究的深入，超声刀联合双吻合器在低位直肠癌保肛手术中具有广泛的应用前景。

　　【参考文献】

　　1 Ishii Y, Hasegawa H, Nishibori H, et al. The application of a new stapling device for open surgery (Contour Curved Cutter Stapler)in the laparoscopic resection of rectal cancer. Surg Endosc, 2006, 20:1329-1331.

　　2 Rimonda R, Arezzo S, Garrone C, et al. Electrothermal bipolar vessel sealing system vs. harmonic scalpel in colorectal laparoscopic surgery: a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum, 2009,52(4):675-661.

　　3 Perko Z, Pogoreli Z, Bilan K, et al. Lateral thermal damage to rat abdominal wall after harmonic scalpel application. Surg Endosc, 2006,20(2):322-324.

　　4 Koch C, Friedrich T, Metternich F, et al. Determination of temperature elevation in tissue during the application of the harmonic scalpel. Ultrasound Med Biol, 2003, 29(2):301-309.

　　5 Rajbabu K, Barber N J, Choi W, et al. To knot or not to knot? Sutureless haemostasis compared to the surgeon’s knot. Ann R Coll Surg Engl, 2007, 89(4): 359-362.

　　6 Ozqün H, Tuncyurek P, Boylu S, et al. The right method for midline laparotomy: what is the best choice for wound healing? Acta Chir Belg, 2007, 107(6):682-686.

　　7 Muller S, Zalunardo MP, Hubner M, et al. A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery. Gastroenterology,2009,136(3):842-847.

　　8 王振宁,邢承忠，鲁翀，等.超声刀在开放结直肠癌根治手术中的应用.中国普外基础与临床杂志，2008，15(10)：714-717.