复杂造口旁疝二例
发表时间：2010-03-02 浏览次数：684次
复杂造口旁疝二例作者：骆诤 王海波 李传智 王宗宝 时强 石新艳 作者单位：青岛大学医学院附属医院 普外科 （山东 青岛 266003） 【关键词】 疝，腹部·肠造口术 造口旁疝是指与肠造口有关的腹壁切口疝，是肠造口术后常见的并发症，现报道2例。1 病例介绍 患者女，60岁。因直肠癌术后3年余，造瘘口周围可复性肿物2年余入院。患者3年前因直肠癌于我科行直肠癌根治术（Miles），术后半年左右于造口处突出一肿物，质软，平躺可消失。无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无造口停止排便、排气，未行特殊治疗。近2年来肿物逐渐增大，行B超检查示“造口旁疝”。入院查体：腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，于左下腹可见一造瘘口，直径约5 cm，造瘘口黏膜红润，通畅。站立时于造瘘口下方突出一约10 cm×8 cm肿物，质软，无压痛，平躺时肿物可消失。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。未发现移动性浊音和振水音。肠鸣音正常存在。CT示：腹壁肌层缺损。入院诊断为直肠癌Miles术后造口旁疝。入院后在全身麻醉下行“腹腔镜下造口旁疝无张力疝修补术”。测量疝环大小约5 cm×6 cm，置入Bard聚丙烯与聚丙氟乙烯复合疝补片，腹腔镜下专用钉枪固定补片至造口结肠周围腹壁。手术顺利，治愈出院。 患者女，72岁。因腹部肿物1年半入院。患者17年前因直肠癌于我科行直肠癌根治术（Miles），1年半前无明显诱因发现腹部结肠造瘘口周围突出一肿物，平卧后肿物自行消失。近1年来肿物逐渐增大，反复突出，5个月前发现肿物不能还纳，造瘘口周围皮肤红肿、疼痛。入院体格检查：腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波。造瘘口无狭窄，黏膜红润，通畅。造瘘口周围可扪及一环形肿物，直径约15 cm，质软，无压痛，边界清，可还纳入腹腔。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。移动性浊音和振水音均阴性，肠鸣音正常存在。CT示左下腹壁造瘘口周围腹壁疝。在全身麻醉下行“乙状结肠造口旁疝无张力修补术”。间断缝合疝环缺损处，将聚丙烯与聚丙氟乙烯复合疝补片根据疝缺损大小裁剪成“+”字型，缝合补片处，将造口周围疝补片分别与肠壁、疝环及髂腰肌和周围坚韧的腹壁组织等以Coli线和美外钉合器间断固定。手术顺利，治愈出院。2 讨论 造口旁疝是腹壁切口疝的特殊类型，是肠造口术后常见的并发症。近年来随着直肠肛管癌发病率的上升，造口旁疝的发病率也有所上升。结肠造口旁疝的发病率为5%～10%，回肠造口旁疝为3%～10%。暂时性肠造口术后造口旁疝发生率低，而永久性肠造口术后造口旁疝的发生率为36%～48%［1］。 造口旁疝多见于老年人，并且与患者的体质（如肥胖、糖尿病、泌尿系统疾病、呼吸系统疾病等）、营养状况、恶性肿瘤等因素有密切的关系。造口位置选择不当也可导致造口旁疝的发生。有报道旁疝发生率经腹切口造口高于腹部切口旁造口，腹直肌旁造口高于经腹直肌造口，腹膜内造口高于腹膜外造口［2］。肠造口术后造口周围感染，严重的腹胀、腹水，术后放化疗以及不适当的劳动也可导致造口旁疝的发生。 造口旁疝可分为4种类型：1）真性造口旁疝。最常见，腹膜囊经腹壁缺损处突出，位于皮下或组织间。2）造口间疝。常合并造口脱垂，腹内肠管随造口肠袢向皮下突出，筋膜缺损并扩大。3）皮下脱垂。腹壁筋膜完整，造口处肠袢向外突出所致。4）假性疝。较少见，因腹壁薄弱或支配腹直肌的神经损伤过多，在造口侧方出现不因体位改变而变化的弥漫性突出［4］。 造口旁疝的非手术治疗的指征：1）早期或症状比较轻微的患者，尤其是造口旁疝对腹壁缺损＜10 cm且平卧时肿块可以完全回纳者。2)全身情况差，有重要器官的严重器质性病变，晚期肿瘤，年老体弱的患者［5］。非手术治疗的目的是加强腹壁强度和减少腹内压。目前主要是应用造口腹带来缓解症状。 造口旁疝手术适应证：1)对原造口不满意，拟在造口移位时一并行造口旁疝修补术；2)造口处肠袢脱垂，引起狭窄或功能不良；3)疝的存在影响到造口护理；4)疝颈过小，复位困难，有急性绞窄性肠梗阻发生或潜在发生危险存在；5)造口旁疝巨大（＞15 cm），严重影响体形外观；6)造口旁疝的存在严重妨碍了患者的正常生活［6］。 造口旁疝的手术方法根据是否用修补材料分为单纯腹壁直接缝合修补术和应用材料修补术。根据手术时是否进行造口移位分为原位修补术和移位修补术。各种修补术都应注意以下几点：1)疝环的大小要测量准确，补片孔径的大小要与造口肠袢的直径相符或略小［7］；2)原位腹腔内修补时，补片的方向要放置正确，并妥善固定；3)巨大缺损疝修补时应采用聚丙烯和膨胀聚四氟乙烯的复合补片进行腹腔内修补，可减少肠梗阻、肠坏死和肠瘘的发生，并能使腹内压均匀的作用在复合补片上，不会因腹内压增高而冲破修补处，减少术后复发率［8］。 笔者认为，造口旁疝的处理重在预防，贵在个体化治疗。大部分患者可以采取保守治疗，在专业造口师的指导下进行护理和非手术治疗。对于确需手术治疗的患者，应在术前对患者的身体状况、病情严重程度以及经济状况等进行综合评估，严格掌握手术指征，确定个体化的治疗方案。【参考文献】 [1] 汪建平，杨立祖.造口旁疝的防治[J].中华胃肠外科杂志，2003，6（3）：148-149. [2] Sjodahl R, Anserberg B, Bolin T. Parastomal hernia in relation to site of the abdominal stoma[J]. Br J Surg, 1988,75（04）:339-341. [3] 陈革，唐健雄.造口旁疝的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，2008，28（12）：1068-1069. [4] Brenner P, Rammelt S. Abdominal wall and foot reconstruction after extensive desmoid tumor resection with free tissue transfer[J]. Langenbeck’s Arch Surg, 2002,386（8）:592-597. [5] Giovanni G, Paolo R, Vittorio G. Management of paracolcstomy hernia and stomal prolapse[J]. World Council of Enterostomal Therapists Jou-rnal, 2001, 21（2）:1621-1628. [6] 陈道瑾，丁波泥.造口旁疝的处理[J].中国现代手术学杂志，2006，10（4）：242-245. [7] Grouwels P, Verswijvel G, Vandevenne J, et al. Abdominal wall desmoid tumour[J]. JBR-BTR, 2007,90（3）:190-191. [8] Conze J, Krones J. Incisional hernia: challenge of re-operations after mesh repair[J]. Langenbeck’s Arch Surg, 2007,392（4）：453-457.
