外伤性粉碎性前颅底骨折的早期修复

作者：梁旭东，陈绍喜，刘平恩，钟建东，岑卓英 　　【摘要】  目的  探讨外伤性粉碎性前颅底骨折的早期修复方法及效果。方法  回顾性总结外伤性粉碎性前颅底骨折25例的早期手术及结果。结果  采用了折叠的带蒂帽状腱膜骨膜瓣“三明治法”早期修复外伤性粉碎性前颅底骨折，取得了较好的结果。近期未发现脑脊液漏，颅内感染。结论  “三明治法”是早期修复外伤性粉碎性前颅底骨折较好的手术方法。

　　【关键词】  前颅底骨折；修复    　　Reparation of traumatic comminuted fracture of anterior skull base at earlier period

　　LIANG Xu-dong,CHEN Shao-xi,LIU Ping-en,et al.

　　Department of Neurosurgery,Lianjiang Peoples Hospital,Lianjiang 524400,China

　　【Abstract】  Objective  To study the way and effect of reparation for traumatic comminuted fracture of anterior skull base at earlier period.Methods  The surgery and outcome of 25 patients who underwent traumatic comminuted fractures of anterior skull base were retrospective summarized.Results  “Sandwich”,folded pedicled flaps of percanial and aponeurotica gales,were utilized for traumatic fractures of anterior skull base without cerebrospinal fluid fistulous and meningitis.Conclusion  The surgery way of “sandwich” were suitable for traumatic comminuted fractures of anterior skull base at earlier period.

　　【Key words】  traumatic fractures of anterior skull base;reparation    　　外伤性粉碎性前颅底骨折是颅脑损伤的一种特殊类型，常伴有开放性颅脑损伤及经久不愈的脑脊液漏，部分合并有眼、鼻损伤。我科自1995年1月～2005年1月收治的外伤性粉碎性前颅底骨折25例，采用了“三明治法”修复外伤性粉碎性前颅底骨折，取得了较好的结果，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组25例中男21例，女4例。平均38.5岁（18～48岁）。交通事故伤18例，坠落伤3例，打击伤2例，树枝嵌入损伤2例。伤后原发性昏迷15例，无昏迷10例。入院时按格拉斯哥昏迷等级评分（GCS）9～12分9例，6～8分13例，3～5分3例。头面部皮肤裂伤19例，挫伤4例。其中伤口位于额部13例，额面部6例，单纯眼眶区伤口2例。脑组织外溢16例。其他合并伤包括：眼球贯通伤1例，视神经离断伴眼球脱出1例，球后血肿伴视力丧失3例，上颌窦损伤4例。

　　1.2  CT检查  本组均行头颅CT检查，骨窗位显示额骨粉碎凹陷性骨折17例，其中单侧12例，双侧5例，额颞粉碎凹陷性骨折3例，合并筛窦骨折4例，蝶窦骨折4例，上颌窦骨折4例，颅内异物6例。额部硬脑膜外血肿7例，额叶脑挫裂伤17例，伴脑内血肿9例。颅内积气15例。

　　1.3  手术方法  参考胡守兴等的文章设计切口和骨瓣［1］。（1）根据额部伤口情况选择合适的手术入路。15例原伤口较长者，则取原伤口并向两侧延长呈直线或马蹄形。4例原伤口较小及6例额部无明显伤口者，采取标准冠状皮瓣切口。双额冠状头皮切口：在发际内做冠状切口，向两侧延至耳屏上前方，再垂直向下至发际内，耳屏的前方。（2）带蒂帽状腱膜骨膜瓣游离：皮瓣切口达帽状腱膜，额区向下游离达眶上缘；颞区切口达颞浅筋膜，锐性分离颞浅筋膜的浅层。再沿头皮切口切开骨膜，额区行骨膜下分离，将骨膜向下分离至眶上缘，用骨凿凿开眶上孔，游离眶上神经和动脉，分离骨膜至鼻根部，将眶骨膜与眶顶板，眶外、内侧壁，额骨上颚突，鼻骨分开。注意：分离眶骨膜与眶壁时勿损伤眶骨膜，防止球后脂肪外露。分离骨膜到双侧颞区时，保留骨膜与颞浅筋膜的连续，将瓣膜向下翻开。（3）沿颞上线切开颞肌边缘（其边缘保留0.5cm颞深筋膜，以便术后缝合固定颞肌）显露额骨颧突及颧骨额突，蝶骨大翼之颞面。（4）骨瓣成形：在粉碎骨折边缘钻一孔后，仔细清除每一块碎骨片，近矢状窦处更应小心，部分骨片嵌入脑内或矢状窦，必须在充分暴露手术野的情况下予以拔除以免引起大出血，同时将伤口、创道内异物予以清除。作额、眉弓、眶顶板骨瓣。分离颅骨内板与硬膜取下骨瓣。按常规处理额窦。（5）清除血肿、异物：打开骨瓣后，将硬脑膜外血肿予以清除，注意探查半球表面硬脑膜的完整性，切开硬脑膜探查脑组织，清除坏死、失活的脑组织和脑内血肿，使颅内压降低。特别应注意额底部脑组织的探查，并将进入颅内的异物完全清除。（6）前颅窝底的探查：在颅内压降低后，顺硬脑膜外逐步分离前颅窝底硬脑膜，探查前颅窝底硬脑膜及眶板、筛板等颅底骨结构的损伤情况，包括颅底硬脑膜破裂的部位、大小，与周边组织结构之间的关系，前颅窝底骨结构损伤的范围，是否与鼻腔、眼眶相通。（7）颅底重建：将碎骨片清除后，采用“三明治法”修复外伤性粉碎性前颅底骨折。在直视下用混合了庆大霉素的骨蜡或者明胶海绵填平颅底副鼻窦和鼻腔污染区。取小块游离的帽状腱膜、骨膜瓣修补颅底硬膜缺损，如嗅沟、蝶骨平台处硬膜缺损，缝合3～4针固定即可，如果术野过深缝合困难可用生物胶固定。再将双额帽状腱膜骨瓣整张反转平铺于颅底，两侧与颅底硬膜缝合，使其有一定的张力，其深度需超过颅底缺损区，且也与颅底硬膜缝合，如果术野过深缝合困难可用生物胶固定。再将帽状腱膜骨膜瓣反转缝合，两层帽状腱膜骨膜瓣垫以明胶海绵。额骨，特别是眉弓游离骨片应一期修复，多用粗丝线予以固定，清除局部坏死组织后，分别将皮下、皮肤2层间断缝合。

　　2  结果

　　2.1  损伤类型  经手术探查证实，单侧眶板及筛板骨折合并额骨或额颞部骨折19例，双侧眶板及筛板骨折4例，单纯眶板骨折2例。硬脑膜损伤范围1.0cm×0.5cm 3例，1.0～3.0cm×0.6～2.0cm22例。

　　2.2  修补材料  游离颞肌筋膜瓣5例，带蒂颞肌筋膜瓣8例，带蒂骨膜瓣7例，游离骨膜瓣3例，未用修补材料3例。

　　2.3  术后近期情况  25例术后近期未发现脑脊液漏，1例合并上颌窦开放性骨折者，经开放引流，伤口渐愈合，未发生颅内感染。对14例患者进行4个月～8年随访，患者恢复良好。

　　3  讨论

　　外伤性粉碎性前颅底骨折是造成前颅窝底颅骨缺损及硬脑膜撕裂的主要原因之一，其受伤机制尚不明确。有文献报道系受伤瞬间眼眶内压突然增高，使眶周骨板破裂的结果［2］。其主要机制系暴力作用于额部或额颞部，致使额部及额颞部颅骨骨折，同时外力沿眶板及筛板传导，导致眶板筛板挤压变形破碎。该部位骨板薄弱且与硬脑膜关系密切。因此，在形成骨折后，多伴有前颅窝底硬脑膜撕裂伤，甚至硬脑膜缺损。同时前颅窝底与眼眶、鼻腔相邻，缺乏有效支撑。所以遭受暴力后很易使碎骨片游离重叠，有时可刺入脑内或眼眶，造成眼眶内神经、血管及眼外肌损失及额底部脑挫裂伤。由于常规头颅CT扫描，对前颅窝底骨折检出率不高，易误认为正常前颅窝底结构，因此，可考虑前颅窝底薄层CT扫描，同时包括副鼻窦、眼眶。本组6例头颅CT提示颅内异物，除1例为外来异物，其余均为前颅窝底眶板碎片刺入脑内所致。术前常难以明确诊断，术中须认真探查，以免遗留硬脑膜伤口，造成脑脊液漏和颅内感染隐患。

　　外伤性粉碎性前颅底骨折往往出血较多，甚至合并休克和误吸导致病人心肺功能障碍且对面容有显著的影响，合并脑脊液漏容易导致颅内感染，因此早期修复外伤性粉碎性前颅窝底骨折对于减少以上并发症有积极的效果。同时前颅底骨折手术治疗要注意：（1）要避免对面容的进一步损害，切口选择一般取发际内冠状切口，切口距眉间10～12cm，皮瓣下注水，保留骨膜，作带蒂骨膜瓣。若面部原发伤口较大，也可适当借用，能显著减少手术创伤。但是，颅底修补时只能取游离组织瓣。（2）骨瓣表面的骨膜与带蒂骨膜瓣一齐推开，注意保留眶上动脉和滑车上动脉，使辅入颅底的骨膜瓣相对完整且拥有良好血供。（3）取尽筛窦内的破损黏膜后，先向窦腔内填入庆大霉素和明胶海绵，再用整体大块的骨蜡将其封平，恢复前颅底的正常高度。

　　手术切口的设计是关系到手术野暴露、修补颅底材料的留取等重要步骤之一，因为CT难以确定前颅窝底骨折的程度，特别是硬脑膜破损的部位及大小，因此，在设计皮肤切口时更应留有余地，如额部伤口较小，在不影响皮瓣血供的情况下，尽可能作冠状皮瓣切口，如额部伤口大且伤口呈多发情况下，则根据伤口的具体情况，将伤口延长或根据伤口形态设计皮瓣，以利术中操作。

　　颅底修复材料根据文献报道，可采用：（1）自体筋膜包括颞肌筋膜或阔筋膜；（2）带蒂颅骨骨膜；（3）带蒂颞肌加颞筋膜；（4）游离组织瓣，包括游离皮瓣、游离皮肌瓣等；（5）人造硬脑膜。由于外伤性前颅窝底骨折多系急诊手术，术前对颅内情况无法正确评估，要根据术中的具体情况来确定颅底修补的材料和方法，因此在游离皮瓣时，应将额骨骨膜尽可能留大一些，并保持其完整性，额骨骨膜蒂留于额底部，以利于覆盖前颅窝底，另一类常用修复材料为颞肌筋膜，术中可根据情况裁成带蒂瓣或游离瓣，供颅底硬脑膜缺损修补。如缺损大且局部修补材料无法利用时，可取阔筋膜做颅底修补材料。由于游离组织瓣设计复杂，要整形外科配合，在紧急情况下无法实施，仅用于颅底肿瘤手术后的颅底修补。

　　颅底硬脑膜缺损的修补是颅底修复手术的关键点。我们采用“三明治法”修复外伤性粉碎性前颅底骨折。方法：在手术中探明前颅窝底硬脑膜缺损部位及大小范围后再确定修补方案及修补物的制备。如颅底硬脑膜缺损小于1.0cm×0.5cm，则可考虑直接缝合，即用无损伤缝线分段连续缝合，但需注意，如果局部张力大，不应勉强缝合，可用骨膜或颞肌筋膜修补缺损。本组3例采用此法修补。如果颅底硬脑膜缺损大，即缺损大于1.0cm×0.5cm直接缝合困难者，可用颞肌筋膜瓣、骨膜瓣进行修补，修补前必须将硬脑膜边缘游离，以利缝合。本组采用游离颞肌筋膜瓣修补5例，带蒂筋膜瓣或骨膜瓣修补7例，游离颞肌筋膜瓣或骨瓣膜加带蒂骨膜瓣加强修补10例。采用5-0无损伤缝线行分段连续缝合，部分近蝶鞍者因部位深，操作空间小，同时由于硬脑膜游离困难，这些部位可用生物胶将修补用的骨膜或筋膜粘合于局部。当确认修补完整无渗漏后，可将带蒂骨膜瓣平铺于颅底，覆盖骨折碎片去除后局部造成的缺损，并用生物胶将颅底硬膜与骨膜间加强固定，同时悬吊额部硬脑膜，将额部手术野与颅底手术野之间隔开，以利额部创面愈合，严密缝合帽状腱膜和皮肤。

　　术中、术后抗感染治疗是手术成败的关键因素之一，因为此类伤者均系开放性颅脑损伤，部分病人伤口污染严重，所以术中抗感染尤为重要。首先取下碎骨片进行冲洗，将需要保留的骨片放入庆大霉素生理盐水浸泡，以备术中修复使用。颅内创面的处理，尽可能清除坏死脑组织血肿，同时将异物一并清除。本组有2例术中发现遗留于脑内的树枝、树叶碎片，清除感染因素，并用大量生理盐水或庆大霉素生理盐水反复冲洗。术中止血彻底，尽量不使用明胶海绵等止血材料。皮下引流多在24h内拔除。本组1例面部伤口感染，经开放引流、定期换药冲洗后逐渐愈合。本组无颅内感染发生。前颅窝底骨性结构缺损的修复与否，是颅底手术争论的焦点之一。部分学者认为，应用颅底骨移植重建颅底来防止因前颅窝底颅骨缺损造成的脑膜脑膨出。另一部分学者认为重点修复颅底硬脑膜结构，而不重建颅底骨。根据文献报道，移植骨修复前颅窝底缺损主要解决前颅窝底骨结构的缺损。但前颅窝底与副鼻窦相邻，伤后使颅底骨结构与外界相通，甚至脑组织与外界相通。当颅底硬脑膜修补后，用游离骨片修补前颅窝底骨缺损时常使移植骨暴露在外面形成死骨［3］。本组仅1例进行重建，为保持移植骨成活，并与鼻腔隔离而将移植骨置于颅底覆盖的带蒂骨膜瓣与颅底硬脑膜之间。所用材料为颅骨外板。术后移植骨存活良好。其余均仅行颅底硬脑膜修补手术。经随访观察未见有颅底硬脑膜膨出。

　　【参考文献】

　　1  胡守兴，陈兵，阳楚雄，等.前额带蒂帽状腱膜及骨膜瓣在前额颅底外科中应用及评价.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1997，3（4）：221-224.

　　2  蒋健，王嵘，赵寅涛，等.外伤性前颅窝底骨折.中华神经外科杂志，2002，18（5）：335-338.

　　3  宋冬雷，周良辅，李士其.前颅底缺损硬脑膜重建的长期临床随访（英文）.中华医学杂志，2002，115（4）：552-554.