免分离器不钉合补片的腹腔镜全腹膜外疝修补术的手术技巧及疗效

免分离器不钉合补片的腹腔镜全腹膜外疝修补术的手术技巧及疗效作者：黄华　李红春　赵振献　吴志棉    作者单位：1深圳市第三人民医院　肝胆外科　(广东　深圳　518020) 2中山大学附属第一医院　微创外科　(广东　广州　510010)    【摘要】  目的：探讨免气囊分离器不钉合补片的腹腔镜全腹膜外疝修补术(total extraperitoneal repair，TEP)的手术技巧，同时评价该术式与开放性无张力疝修补术的优缺点。方法：93例腹股沟疝患者，其中39例行免气囊、不钉合补片的TEP术(TEP组)，54例行开放性无张力疝修补术(开放组)。结果：TEP组单侧疝手术时间(101.3±15.6)min，双侧疝手术时间(138.4±17.3)min，术中损伤血管3例，腹膜破裂3例，术后阴囊血肿2例，腹股沟区长期疼痛1例，无切口感染及术后复发。开放组单侧疝手术时间(81.6±7.6)min，双侧疝手术时间(175.8±22.0)min，术后阴囊血肿9例，腹股沟区长期疼痛6例，切口感染4例，无术后复发。结论：免气囊分离器不钉合补片的TEP同样安全、可靠，术后并发症较少，尤其适合于双侧疝。    【关键词】  腹腔镜检查·免气囊分离器·补片固定·疝，腹股沟　　Techniques and effects of laparoscopic total extraperitoneal hernia repair without using dissection ballon and stapling patch　　HUANG Hua1, LI Hong-chun1, ZHAO Zhen-xian2, WU Zhi-mian2　　1 Department of Hepatobiliary Surgery, the Third People-Hospital of Shenzhen (Shenzhen 518020, China)　2Department of Minimally Invasive Surgery， the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University (Guangzhou 510010, China)　　【ABSTRACT】 Objective： To study the feasibility of surgical techniques and clinical experience of the airbag-free separation of nail and the whole extraperitoneal laparoscopic hernia repair(TEP). Methods: Ninty-three cases of inguinal hernia. Patients were treatecl in our hospital from March 2005 to January 2009, with 39 cases of regular. Free air and non-stapling of mesh TEP and 54 cases of routine open tension-free hernioplasty. Results: The operation times were as follows: TEP Group, unilateral hernia (101.3±15.6 min), bilateral hernia (138.4±17.3 min); Open Group, unilateral hernia (81.6±7.6 min), bilateral hernia 175.8±22.0 min. The couplications in TEP Goup inclucled 3 cases of retroperitoheal rupture, 3 cases of intra-operative vascular injury, and 2 cases of postoperative scrotal hematoma. Nine cases of sacrotal hematoma, 4 cases of infective and 6 cases of long-term pain in the groin area happened in open Group. Conclusion: TEP of free balloon separator with no stapling patch is safe,reliable, less post-operative complications and especially suitable for bilateral hernia.　　【KEY WORDS】 Laparoscopy·Free balloon separator·Patch fixed·Inguinal，hernia　　近年来疝手术治疗发展迅速，从张力疝修补到无张力疝修补术，从开放手术到腔镜微创手术，从腹腔内补片覆盖法(intraperitonealonlaymesh，IPOM)到经腹腔腹膜外疝修补术(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)再到完全腹膜外疝修补术(total extraperitoneal repair，TEP)，国内大中型医院逐渐开展，并积累了大量丰富的经验。TEP是腹腔镜下腹股沟疝修补的首选术式[1]，但须使用昂贵的气囊分离器，限制了TEP的推广应用[2]。国内多采用和强调补片的钉合固定，并发症较多，且费用较高[3]。国外有研究显示，TEP不作补片固定亦能达到同样的手术效果[4]。将 93例腹股沟疝修补方式及疗效总结报道如下。1　资料与方法　　1.1　一般资料　2005年3月—2009年1月，深圳市第三人民医院共收治腹股沟疝患者93例。39例行免气囊、不钉合补片的TEP术(TEP组)，其中男28例，女11例;年龄26～75岁，中位年龄41岁。双侧疝7例;斜疝32例，直疝5例，股疝2例。54例行开放性无张力疝修补术(开放组)，其中男31例，女23例;年龄21～82岁，中位年龄38岁。双侧疝9例;斜疝46例，直疝7例，股疝1例。　　1.2　手术方法　　1.2.1　TEP组　采用气管插管全身麻醉，术前插尿管，患者取头低足高位，在脐下缘做1 cm切口，切开腹直肌前鞘，用血管钳钝性撑开腹直肌达后鞘平面，沿此平面用手指和30°腹腔镜镜身分离腹膜前间隙，另2个5 mm Trocar在脐与耻骨连线中上及中下1/3处置入，对细小血管可电凝止血，游离出的腹膜前间隙要求内侧过中线，下方进入耻骨后间隙，外侧接近髂前上棘，头侧要求到达髂前上棘水平，对双侧疝不需另做切口，直接分离对侧腹膜前间隙即可。用分离钳将疝囊从前腹壁上分离下来，若疝囊较大难以分离，则套扎疝囊后横断，留置远端疝囊。将10 cm×15 cm补片经穿刺套管放入腹膜前间隙内，以内环口为中心，平铺在腹壁上，内侧越过中线，外侧覆盖内环和精索并延伸至腰大肌表面，上方要覆盖直疝三角，下方进入耻骨后间隙，即将补片完全覆盖患侧肌耻骨孔，如果是双侧疝修补需要将2块补片在中线处重叠。放置引流管，拔出穿刺套管，术后沙袋压迫止血。　　1.2.2　开放组　采用硬膜外麻醉，术前不留尿置管，在腹股沟韧带中点上方2 cm处至耻骨结节间做与腹股沟韧带平行的斜切口，长4～6 cm，切开腹外斜肌腱膜和提睾肌，寻找疝囊并高位游离、还纳，结扎内环口并填充Marlex网塞，精索下放置网片，缝合2～3针固定。　　1.3　统计学处理　采用SPSS10.0统计软件包进行分析，行t检验和χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。2　结果　　本组全部病例均手术顺利。TEP组单侧疝32例，手术时间(101.3±15.6) min;双侧疝7例，手术时间(138.4±17.3) min，开放组单侧疝45例，手术时间(81.6±7.6) min;双侧疝9例，手术时间(175.8±22.0) min。单侧疝TEP组手术时间明显长于开放组(P<0.01)，但双侧疝时间明显短于开放组(P<0.01，表1)。2组术后无复发，但TEP术中易损伤血管、腹膜，术中并发症高于开放组(P<0.05)而TEP术后并发症如切口感染、腹股沟区长期疼痛、阴囊血肿远低于开放组(P<0.01，见表1)。3　讨论　　近年来以人工生物材料作为补片，加强腹股沟管后壁的无张力疝修补术，已逐渐替代了传统的Bassini和Shoudice术，无张力疝修补术具有手术操作简单，术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点而广泛应用于临床[5]。但该术式从微创的角度上尚有不足之处，例如仍需要做大切口和分离组织、使精索移位等。本研究显示，免气囊分离器不钉合补片的TEP与开放性疝修补术相比有以下优点：1)术后疼痛轻，长期疼痛少。2)切口感染少。3)对双侧疝、复发疝治疗最为合适，因为对于双侧疝不需要解剖原瘢痕组织，避免损伤腹股沟管的结构;不需另外在对侧加切口，更为美观，手术时间也明显缩短。4)腹腔镜下可较全面地观察双侧腹股沟区易发生疝的位置，从而对各种腹内疝做出明确诊断和合理的治疗，特别是复发疝及隐性疝。5)阴囊血肿少。但缺点也较明显：1)单侧手术时间明显延长;2)麻醉要求高，全身麻醉效果好;3)腹膜前分离较多，创伤大，容易损伤腹膜;4)技术要求高，完全改变了开放手术的立体观;5)手术费用明显提高。但2种术式手术后复发率都低。　　TEP手术的优势不容置疑，然而其手术操作上较IPOM和TAPP难度更大，其中一个难点在于腹膜前间隙的解剖及分离。开展该手术的初期，常常分破腹膜，导致手术视野狭小、操作困难及手术时间延长，而使用气囊分离器分离腹膜外间隙，方便快捷，但价格昂贵，限制了TEP的广泛发展。国内外均有免气囊分离器TEP的方法[6]，但均需将腹腔镜先进入腹腔协助分离腹膜外腔，不是真正意义上的完全腹膜外修补术。笔者的经验是：切开腹直肌前鞘后于后鞘前用手指钝性分离突破，内外间隙结合，分别向耻骨结节方向和患侧髂窝方向尽量充分游离以扩大该间隙，但动作要轻缓，再用30°腹腔镜镜身斜面向下伸入此腔，向上述2个方向适当分离，动作同样要戒暴力，在这时可放入2个5 mm Trocar导入腔镜并适当地注入气体，根据间隙大小决定气体压力，在脐与耻骨连线中上1/3置入Trocar，用钝性分离钳或抓钳继续暴露及分离腹膜外腔，尽量暴露出腹直肌下的间隙，调整气体压力为12 mm Hg。如果在分离过程中出现腹膜撕裂，小的裂口可降低气腹压力或用小号钛夹夹闭，如仍不能操作，可在脐上向腹腔内插入气腹针以排气，裂口>1 cm的应用细的可吸收线缝合修补，可防止术后肠管与补片粘连，否则腹膜外腔暴露困难，手术无法继续进行。　　TEP手术的另外一个难点在于疝囊的分离。直疝及股疝疝囊较易分离，分离斜疝疝囊有时较困难，因内环部疝囊内侧有输精管，外侧有精索血管相伴，首先必须打开精索内筋膜，通常采用“翻书”法，即用2把钝性分离钳相互配合，由疝囊内侧像翻书样一层层分开周边组织，直至找到白色的疝囊。如果疝囊完全进入阴囊或内环处疝囊与周围粘连致密，则无须完全分出疝囊，可在颈部结扎疝囊，在结扎处远端用电刀横断疝囊并将其旷置。如该患者为老年人并已生育，可连同精索和疝囊同时结扎、切断，减少分离、解剖时间。　　术中错误游离腹壁下血管可致操作困难和术后血肿，要妥善处理。因此在用镜身分离和置入第2个Trocar用分离钳分离腹膜外间隙时，要做到适可而止，尽量不分离耻骨后Retzius间隙(内侧间隙)和腹股沟区Bogros间隙(外侧间隙)交界的腹壁下血管体表投影区，以免造成腹壁下血管游离和出血。待置入第3个Trocar后，再在内外两间隙分离腹壁下血管与腹横筋膜深层粘连，连通内外间隙。如出现游离可从内环口部用钛夹钳闭切断，或用带线直针经腹壁刺人腹膜外间隙，绕过腹壁下动脉穿到腹壁外，收紧缝线，将腹壁下动脉悬吊于间隙上壁，空出腹膜外操作空间，手术基本完成后再剪断缝线，从而保留腹壁下血管。此外，要观察整个游离段血管有无破损出血，如有出血要妥善止血。　　至于补片是否需要固定一直存在争论，事实上和所用补片大小也有密切关系。如本组所用15 cm×12 cm的大补片，铺平放入腹膜外间隙，术毕腹内压将补片挤压在腹横筋膜与腹膜之间，补片基本没有移位的空间，因此移位的可能性极小。因此TEP使用大补片后，固定的意义也就不大了。而常规TEP术中用钉合器固定后患者易引发神经性疼痛等并发症。本组术后随访均无神经性疼痛并发症，因而本研究认为使用大补片行TEP无需固定。　　总之，免气囊分离器不钉合补片的TEP与开放性疝修补术相比，优缺点明显，但随着腹腔镜技术及其设备的发展，该术式会表现出越来越大的优越性，而熟练掌握该手术的几个关键点及手术技巧，也会明显缩短手术时间，减少并发症，减少手术费用。【参考文献】　　[1] 李健文，郑民华.腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择[J].中国实用外科杂志，2006，26(11):824-826.　　[2] 郭仁宣，苏东明.腹外疝外科治疗[M].沈阳：辽宁科技出版社，2003：430-432.　　[3] Ferzli GS, Frezza EE, Pecoraro AM Jr, et a1. Prospeetive randomized study of stapled versus unstapled mesh in a laparoseopie preperitoneal inguinal hernia repair[J]. J Am Coll Surg, 1999,188(5):461-465.　　[4] Davies NM, Dunn DC, Appleton B, et a1. Experience with 300 laparoscopic inguinal hernia repairs with up to 3 years follow-up[J]. Ann R Coil Surg Engl, 1995,77(6):409-412.　　[5] 刘志辉.无张力疝修补术与传统疝修补术临床比较[J].中华普通外科杂志，2003，8(17)：654-655.　　[6] 刘嘉林，周汉新，余小舫，等.免气囊分离器全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术(附44例报告)[J].外科理论与实践，2005，l0(2)：129-132.