腹腔镜胆总管切开取石治疗胆总管结石的疗效观察

腹腔镜胆总管切开取石治疗胆总管结石的疗效观察作者：沈火剑　季福    作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院　普外科     【关键词】  腹腔镜·胆总管结石  　目前腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）已经成为治疗胆囊炎、胆囊结石的金标准。胆总管结石在我国的发病率较高，占全国胆结石患者的5％～29％，平均18％［１］。我院在成熟开展LC的基础上于2005年9月开展腹腔镜胆总管切开探查取石术（laparoscopic video choledochoiberscopic hepatocholangiolitbotomy T-tube drainage，LCHTD），就其手术经验及疗效分析报道如下。1　资料与方法    1.1　一般资料　2005年9月—2007年1月我院成功实施LCHTD 25例，其中男10例，女15例。年龄33～78岁，中位年龄60岁。病程2周～20年，平均31.1个月。均有急性发作史，胆囊炎13例，胆管炎7例，胆源性胰腺炎5例，右上腹部疼痛史22例，发热史10例，恶心呕吐史13例，黄疸史8例。术前谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高12例，碱性磷酸酶升高9例，γ－谷氨酰转移酶升高14例，直接胆红素或总胆红素升高15例。术前诊断慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊胆固醇结晶合并胆总管结石18例；萎缩性胆囊炎、胆囊结石合并胆总管结石2例；慢性胆囊炎合并胆总管结石5例。 21例胆总管内径≥1.0 cm，4例＜1.0 cm。胆总管结石直径0.3～2.0 cm，数目1～7枚。    1.2　主要仪器　全套腹腔镜器械（20242020，Storz），全套胆道镜系统（P20，Olympus）。    1.3　方法　术前准备同LC，手术前晚口服泻药行肠道准备，术前置胃管。采用气管插管全身麻醉，置导尿管，术前使用抗生素，患者体位、术者站位及穿刺孔选择基本同LC（四孔法），建立CO2气腹，压力维持在12～16 mm Hg。解剖胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉，在胆囊动脉近端夹钛夹2枚，电凝切断胆囊动脉，暂时不切断胆囊管。助手轻轻按压胃或十二指肠，术者提拉胆囊颈部，沿胆囊管与胆总管汇合方向，用电钩挑开肝十二指肠韧带浆膜，暴露胆总管前壁1～2 cm，证实为胆总管后，在胆总管预切开处用电凝钩轻轻电凝胆总管前壁，然后用电钩在胆囊管上下1 cm处电凝切开胆总管，切开处结石可用分离钳或抓钳直接取出，自剑突下套管或锁骨中线肋缘下套管置入胆道镜，助手或术者用无创伤抓钳轻轻抓住胆道镜头部，将其置入胆总管，遇到结石用取石网篮取出，小结石可以连同胆道镜及取石网篮一并从套管取出，较大结石可以用勺钳或结石收集袋取出。如胆总管下端结石嵌顿，反复多次胆道镜取石失败，可采用经剑突下孔取石钳取石［2］；如遇到细小结石，取石网篮无法套牢抓取，可运用水冲法将细小结石冲出胆管。取石完毕后再次胆道镜探查胆总管有无残余结石及胆管狭窄，术中必须仔细检查胆总管下端开口，特别是检查Oddis括约肌开闭蠕动情况及有无粘连狭窄。胆总管内置入18号或20号T形管，将T管短臂修剪成槽沟式，两端为尖斜面，T管长臂可暂时用钛夹夹闭以防胆汁从T管流入腹腔，把T管置入胆总管时，术者左手持钳夹T管长臂，右手持钳夹T管长、短臂结合部，将短臂的一端放入胆总管，然后左手持钳再夹长、短臂结合部，右手持钳将短臂另一端放入胆总管。胆总管切口用4-0可吸收线间断缝合，缝线以8 cm左右为宜，打结方式同体外器械打结法，胆囊切除同LC，T管自右肋缘下锁骨中线原戳孔引出，为证实胆管缝合是否严密，可以行T管注水试验，检查胆管周围有无渗出，文氏孔处置腹腔引流管自腋前线原戳孔引出。2　结果　　本组在腹腔镜下成功完成手术24例，1例因胆总管下端结石嵌顿无法取出中转开腹，手术成功率96%。手术时间（86.80±29.26）min。1例探查阴性，13例术中取出结石1枚，4例取出2枚，1例取出3枚，4例取出5枚，2例取出7枚，胆总管结石直径0.3～2.0 cm。术后胆瘘1例，出血1例，均经保守治疗痊愈；术后残余结石1例，6周后经胆道镜取石成功，无其他严重并发症。术后胃肠道功能恢复24～36 h；负压引流管留置2～12 d；住院时间3～13 d。术后随访：1例术后6个月结石复发，经内镜下乳头肌切开术（endoscopic splincterotomy, EST）取石成功，无胆管狭窄。3　讨论    3.1　开展LCHTD的必要性　国外报道胆囊结石合并胆总管结石的发病率为10%～15%［３］，国内报道5%～29%［１］。目前治疗方法有以下几种：LC术前或术后行内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）、EST、开腹或腹腔镜对胆总管结石进行处理。EST取石在国外开展较普遍，广泛应用于合并胆囊结石的胆总管结石LC围手术期取石，尤其适用于并发急性胰腺炎、不能耐受较大手术的胆总管结石及LC术后胆总管结石残留患者，但其并发症发生率在10%左右，主要为急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎及出血［4-５］。由于受取石篮张开大小的影响，对于胆总管巨大结石、多发结石患者往往无法取出。传统开腹手术创伤大，患者痛苦大且恢复慢，王耀东等［６］对腹腔镜与开腹手术治疗胆总管结石前瞻性研究表明，前者具有创伤小、术后胃肠功能恢复快、住院时间短等优点。LCHTD操作简单，可一次性解决胆囊结石和胆总管结石，具有和传统开腹手术相同的优点，因此该手术被认为是目前微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选治疗方法［７］。    3.2　LCHTD适应证及禁忌证　Phillips［８］于1991年成功实施LCHTD。随后国内外相继报道成功开展LCHTD［９］。本研究认为其成功开展的关键在于丰富的开腹手术经验，熟练的LC及内镜下胆管取石技术，以及熟练掌握腔镜下缝合打结技术。目前本术式适应证尚无统一标准，本研究总结为以下几点：原发或继发性肝外胆管结石；一般要求胆总管直径>0.8 cm，但亦有文献报道胆管直径<0.8 cm行腹LCHTD成功［１０］；只要胆管结石能够松动取出，其数量和大小不应具体限定；结石所致急性梗阻性胆管炎或胰腺炎；EST取石失败者；以上情况伴有或不伴胆囊结石；如胆囊无结石、功能良好及无炎症者可考虑不切除胆囊；对于有上腹部手术史患者行LCHTD应慎重。禁忌证包括由于反复炎症引起肝十二指肠韧带或胆囊三角解剖不清、粘连严重，无法显露胆总管；Mrrizi综合征；怀疑有胆囊癌、胆管癌或壶腹部癌；合并胆管狭窄；合并肝硬化门静脉高压、凝血机制障碍患者；肝内胆管结石需行部分肝脏切除者。随着医疗器械和技术的发展，其适应证会逐步扩大。    3.3　术中胆道镜的应用　目前常规应用胆道镜实施LCHTD，其特点为1）与传统用手触摸、术中B超、术中胆管造影相比较，能够在直视下观察肝内外胆管的情况，了解胆管结石的分布、大小、性状和数目，并可了解胆管有无狭窄、新生物等，对于肝外胆管和肝内Ⅰ～Ⅱ级肝管的结石，可在胆道镜直视下用网篮取石，改变了以往盲目取石，避免胆管探查术中的副损伤；2）如发现胆管内肿瘤或赘生物可以直接钳取行活组织检查；3）胆管内结石无法取出可以联合器械直接取石、水冲法取石、碎石网篮取石等，术后残石率可以明显降低，本研究未发生残留结石，与文献报道相一致［１１］；4）术中取石主要经剑突下戳孔进行，但在难取性结石时应注意顺势而为，调整剑突下戳孔，尽量上移紧靠肋弓，便于取出胆总管下端结石，右肋缘下切口下移至肋缘下3指，便于肝内胆管结石的取出；5）发现胆管狭窄可以通过胆管气囊或水囊行胆管扩张。    3.4　腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术　LCHTD目前有经胆囊管途径和胆总管切开两条途径。Stoke等［１２］首次行胆道镜经胆囊管、胆总管取石成功，我院曾成功实施1例经胆囊管胆总管探查取石，发现其操作过程复杂、难度大，胆囊管作为胆道镜探查和取石的通道，必须同时满足以下条件：胆囊三角解剖清晰；胆囊管扩张足以通过胆道镜；结石可自胆囊管取出。而Beri［１３］研究发现，胆囊管从侧方进入胆总管者仅占17％，从胆总管后壁进入胆总管占41％，以螺旋形进入胆总管占35％，胆囊管先与胆总管并行一段再进入胆总管者占7％，且胆囊结石患者多伴胆囊管的狭窄及纤维化，故其临床应用受到较多限制。在开腹胆管手术时，由于局部解剖较清晰，胆囊管扩张较容易，在怀疑胆管病变时，我院在术中经胆囊管行胆总管探查应用较为广泛，避免了术后留置T管。    3.5　操作技巧　1）分离切开胆总管前壁时注意变异胆囊动脉及肝右动脉横跨。牛军等［14］报道，胆囊管与胆总管交汇处上方约0.3 cm、下方约0.8 cm各有一横行小血管，其间为无血管区，于此处切开胆总管相对安全。胆总管切口选在胆总管中上段、前壁、正中，切开时以电钩尖端轻轻电凝胆总管前壁预切开处，可以减少出血以免影响视野，同时可避免损伤门静脉。2）腹腔镜下取石。一般胆总管内无嵌顿的活动性结石，切开胆总管后用分离钳背轻轻地自上而下和自下而上地挤压胆总管，使结石自切口随胆汁溢出；胆总管嵌顿性结石或肝内Ⅱ级胆管以内结石，联合纤维胆道镜取石网篮取石多无困难，必要时可联合器械直接取石、水冲法取石、碎石网篮取石；经剑突下套管置入胆道镜主要便于探查胆总管及其下端和取石，而经右肋缘下锁骨中线套管进镜则使探查肝内胆管、取石更为容易。3）腹腔镜下放置T管。取直径与胆管内径相匹配的T管1根，将T管短臂修剪成槽沟式，两端为尖斜面，T管长臂可暂时用钛夹夹闭以防胆汁从T管流入腹腔，将T管置入胆总管时，术者左手持钳抓T管长臂，右手持钳抓T管长、短臂结合部，将短臂的一端放入胆总管，然后左手持钳再夹长、短臂结合部，右手持钳将短臂另一端放入胆总管； T管缝合后一定要注水检查是否通畅或漏水；术后气腹放气时应在腹腔镜监视下边放气边拉出T管，以避免T管长臂在腹腔内过长折叠不通或牵拉过猛使T管滑脱。【参考文献】[1] 黄志强.胆道外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1999：332-333.[2] 洪晓明，陈臻，郑石龙，等.腹腔镜胆总管探查取石术[J].现代实用医学，2002，14（11）：595.[3] Moreaux J. 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