腹腔镜辅助与开腹进展期胃癌根治术对机体免疫功能影响的比较

腹腔镜辅助与开腹进展期胃癌根治术对机体免疫功能影响的比较作者：邵稳喜　赵长勇　章佳新　祝玉祥    作者单位：江苏省苏北人民医院　普外科　(江苏　扬州　225001)    【摘要】  目的：腹腔镜辅助下与开腹行进展期胃癌根治术对机体免疫功能的影响。方法：将94例进展期胃癌患者按意愿分为腹腔镜组(n=47)与开腹组(n=47)，测定2组术前及术后第3、7、14天患者血清IL-6、CRP、IgG、IgM、IgA、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、人类白细胞抗原II型(HLA-DR)、中性粒细胞(PMN)的数量。结果：2组术后第3天免疫球蛋白较术前均降低(P<0.05)，开腹组术后第7天免疫球蛋白较术前低(P<0.05)，腹腔镜组术后第7天免疫球蛋白较术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，除术后第3、7天IgM腹腔镜组高于开腹组(P<0.05)，2组间IgA、IgG术后差异无统计学意义(P>0.05);2组术后第3、7天2组IL-6、CRP较术前明显升高(P<0.01)，开腹组升高较腹腔镜组更明显(P<0.01);术后第3、7、14天腹腔镜组HLA-DR较术前明显升高(P<0.01)，2组间差异有统计学意义(P<0.01，表5);2组术后第3天PMN较术前明显升高(P<0.01);2组外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+术后第7、14天较术前均明显下降(P<0.01)，术后腹腔镜组明显高于开腹组(P<0.01)，且腹腔镜组较早恢复正常。结论：与开腹手术相比，腹腔镜手术对机体术后的免疫功能影响小，术后恢复快。 【关键词】  腹腔镜检查·胃切除术·胃肿瘤·免疫球蛋白类·免疫功能·T淋巴细胞    Clinical comparison of immune response after laparoscope-assisted and open radical operation for advanced gastric cancer　SHAO Wen-xi, ZHAO Chang-yong, ZHANG Jia-xin, ZHU Yu-xiang　Departmant of General Surgery, the Subei People's Hospital of Jiangsu province (Yangzhou 225001, China)　　【ABSTRACT】 Objective: To compare the changes of immune function after laparoscopic-assisted and open radical gastrectomy for advanced gastric cancer. Methods: Laparoscopic-assisted(n=47)and open(n=47)radical gastrectomy for advanced gastric cancer was performed. IL -6、CRP、IgG 、IgM 、IgA 、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、 HLA -DR、 PMN were tested before operation and after operation for 3 ,7 and 14 days. Results: On the day 3 postoperatively, IgG、 IgM、IgA significantly decreased as compared with those preoperatively in two groups(P<0.05). In open group, IgG 、IgM 、IgA decreased as compared to those preoperatively on the day 7 postoperatively(P<0.05). In Laparoscope -assisted group , there were significant differences of IgG 、IgM 、IgA between before and after operation(P>0.05). The levels of IgA and IgG showed no statistical difference after operation in both groups (P>0.05). On the day 3, 7 postoperatively , IL -6 and CRP significantly increased as compared to those preoperatively in two groups(P<0.01) , and the parameters in Laparoscope-assisted group were all singnificantly high than those in open group (P<0.01 ). In two groups, HLA-DR increased postoperative as compared to preoperatively(P<0.01), and there were significant differences of HLA-DR between two groups on the day 3、7 and 14 postoperatively (P<0.01), PMN increased after operation 3rd day in two groups(P<0.01), On the day 7, 14 postoperatively , the levels of CD3+、CD4+ and the ratio of CD4+/CD8+ significantly decreased as compared to those preoperatively in two groups(P<0.01), the parameters in Laparoscope- assisted group were all singnificantly high than those in open group(P<0.01). Conclusion: Laparoscopic-assisted radical gastrectomy resulted in a lesser depression to the immune system and a quicker recovery.　　【KEY WORDS】 Laparoscopy·Gastrectomy·Stomach neoplasms·Immunoglobulins·Immune function·T lymphocytes　　肿瘤术后的复发、转移、种植、扩散在一定程度上取决于机体的免疫功能状态[1]，而术后免疫功能的抑制程度与外科手术创伤严重程度有关[2]。腹腔镜技术因其创伤小、机体康复快等优点，逐渐被人们接受，目前腹腔镜技术已经开始应用于进展期胃癌根治，其对机体术后免疫功能的影响是近年来研究的热点。对94例进展期胃癌患者分为腹腔镜手术组与开腹手术组，以分析2种手术方式对进展期胃癌患者免疫功能的影响。1　资料与方法　　1.1　一般资料　2007年3月—2008年9月，我院收治94例进展期胃癌，按照手术方式分为腹腔镜组和开腹组。腹腔镜组47例，男31例，女16例;年龄26～77岁，平均年龄57.7岁;高分化腺癌5例，高中分化腺癌8例，中分化腺癌9例，中低分化腺癌6例，低分化腺癌7例，低分化腺癌伴部分印戒细胞癌3例，印戒细胞癌7例，未分化癌1例，黏液腺癌1例;TNM分期：Ⅰb期5例，Ⅱ期13例，Ⅲa期25例，Ⅲb期4例;腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术手术方式见文献[3]。开腹组47例，男30例，女17例;年龄28～76岁，平均年龄57.0岁;高分化腺癌4例，高中分化腺癌9例，中分化腺癌9例，中低分化腺癌7例，低分化腺癌6例，低分化腺癌伴部分印戒细胞癌4例，印戒细胞癌6例，未分化癌1例，黏液腺癌1例;TNM分期：Ⅰb期5例，Ⅱ期13例，Ⅲa期25例，Ⅲb期4例;按传统进展期胃癌根治手术方法进行[4]。2组患者性别、年龄、、白蛋白、血红蛋白、肿瘤部位、类型和TNM分期等比较差异无统计学意义(P>0.05)。　　1.2　方法　将研究对象于术前1 d，术后3 d及1、2周清晨分别抽取空腹外周静脉血10 mL，1∶20 U肝素抗凝。中性粒细胞(PMN)计数使用Coulter LH750测定。酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定白细胞介素6(IL-6)水平(Biosource公司试剂盒)。免疫混悬计检法测定C反应蛋白(CRP)及免疫球蛋白IgA、IgM、IgG。采用鼠抗人CD3+、CD4+、CD8+直标荧光抗体(Immunotech法国)标记样本，lying solytion(Immunotech法国)溶解红细胞后，Beckman Coulter EpicsXL流式细胞仪检测T细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)。使用藻红蛋白(PE)标记的抗体HLA-DR(美国BD公司产品)标记样本，FACSTM溶血素(美国BD公司产品)溶解红细胞后，流式细胞仪分析，测定人类白细胞抗原Ⅱ型(HLA-DR)。　　1.3　统计学处理　采用SPSS13.0统计软件包进行分析，计量资料以x±s表示，行χ2检验和t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。2　结果　　2.1　患者手术相关指数及术后恢复情况　2组患者在肿瘤切缘、清除淋巴结数目等方面差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组术中出血量显著少于开腹组，且术后恢复较开腹组快，表现在术后肛门排气快，下床活动早(P<0.05)。由于腹腔镜辅助下进展期胃癌根治术手术技术要求高，难度大，所以手术时间较开腹组长(P<0.01，表1)　　2.2　患者术中及术后免疫检测结果　　2.2.1　IL-6、CRP的变化　术前2组IL-6和CRP差异无统计学意义(P>0.05);术后第3、7天2组IL-6和CRP明显高于术前(P<0.01);术后第3天腹腔镜组IL-6明显低于开腹组(P<0.01)，腹腔镜组术后CRP第3、7和14天均低于开腹组(P<0.05)。2组IL-6第14天时恢复到正常(P>0.05，表2)。　　2.2.2　免疫球蛋白的变化　术前2组免疫球蛋白差异无统计学意义(P>0.05);开腹组术后第3、7天免疫球蛋白较术前均降低(P<0.05);腹腔镜组术后第3天免疫球蛋白较术前降低(P<0.05)，第7天免疫球蛋白与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后第14天免疫球蛋白较术前差异无统计学意义(P>0.05)。除IgM术后第3、7天腹腔镜组高于开腹组外(P<0.05)，IgA、IgG 2组间差异均无统计学意义(P>0.05，表3)。　　2.2.3　T细胞亚群的变化　术前2组T细胞亚群活性差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3天，2组外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较术前均下降(P<0.01)。开腹组术后第7、14天外周血CD3+、CD4+较术前下降(P<0.01，P<0.05)。开腹组第7天CD8+较术前轻度下降(P<0.05)。术后第7、14天CD3+、CD4+、CD8+，CD4+/CD8+腹腔镜组与开腹组差异有统计学意义(P<0.01)，腹腔镜组较早恢复正常(表4)。　　2.2.4　HLA-DR的变化　术前2组HLA-DR差异无统计学意义(P>0.05);术后腹腔镜组HLA-DR较术前升高(P<0.01);而开腹组仅术后第3天较术前差异有统计学意义(P<0.05);术后第3、7、14天2组间差异均有统计学意义(P<0.01，表5)。　　2.2.5　PMN的变化　术前2组PMN差异无统计学意义(P>0.05);术后第3天2组PMN较术前明显升高(P<0.01)，且开腹组PMN升高较腹腔镜组更明显，差异有统计学意义(P<0.01);术后第7天2组恢复正常(P>0.05，表6)。3　讨论　　外科手术创伤会造成术后免疫抑制[5]，其抑制程度与外科手术创伤严重程度有关[2]。免疫抑制预示着术后并发感染和肿瘤术后的复发、转移、种植、扩散的概率增大[1]。由此可见选择合适的手术方式对保护肿瘤患者术后免疫功能有重大意义。随着腹腔镜技术开始应用于进展期胃癌根治术，其对进展期胃癌患者机体的免疫功能的影响争论不断。本研究显示：与开腹手术相比，腹腔镜手术创伤小、 机体应激程度轻、对机体的免疫功能抑制轻。　　3.1　对体液免疫方面的影响　　3.1.1　对IL-6、CRP的影响　手术会引起机体生理和免疫功能的改变，其创伤的大小对早期炎症反应程度的影响至关重要。IL-6是介导炎症损伤、参与免疫应答的主要细胞因子之一，是检测创伤应激反应程度的主要指标[6]。IL-6在手术或创伤的早期即有表达，是最敏感的组织损伤标志，与手术创伤的程度、失血量、术后疼痛相关;急性期蛋白是研究机体应激时最常观察的指标，CRP是其中最主要的一种。CRP含量与所受到的创伤成正比，是机体应激程度的早期较敏感的指标之一，是目前研究最清楚的急性期蛋白。Wichmann等[7]比较36例开腹肠切除和35例腹腔镜下肠切除患者，术后第1、3天2组血浆CRP、IL-6水平均升高，但开腹组明显高于腹腔镜组，表明开腹手术可引起更剧烈的炎症反应。本研究显示，术后第3、7天2组IL-6和CRP明显高于术前(P<0.01);术后第3天腹腔镜组IL-6明显低于开腹组(P<0.01)，腹腔镜组术后CRP第3、7和14天均低于开腹组(P<0.05)。2组IL-6第14天时恢复到正常。说明腹腔镜组手术方式创伤较开腹组对机体创伤小、机体应激反应程度轻、对机体免疫功能影响小。　　3.1.2　对免疫球蛋白的影响　B细胞受抗原刺激后能产生特异性免疫球蛋白，其表面的Ig分子能够识别B细胞周围环境中相应的抗原分子，并与之结合，发挥免疫效应。其中IgG可以固定补体、结合巨嗜细胞、促进吞噬和调理，也可促进其他细胞对靶细胞的杀伤作用;IgM激活补体和调理吞噬功能较强，并可通过补体介导促进吞噬作用;IgA是机体黏膜防护的重要因素[8]。正常时血清中Ig浓度保持相对稳定水平，当机体遭受创伤时，血清免疫球蛋白浓度降低，其降低幅度与创伤的严重程度密切相关[9]。本研究发现术前2组免疫球蛋白差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后第3、7天免疫球蛋白均降低(P<0.05)，第14天免疫球蛋白均能恢复术前水平(P>0.05)，说明2种手术方式对机体免疫是有影响的，仅术后第3、7天腹腔镜组IgM 高于开腹组(P<0.05)，表明腹腔镜手术方式对IgM激活补体和调理吞噬功能的影响较开腹组小，而IgA，IgG 2组间差异无统计学意义(P>0.05)。　　3.2　对细胞免疫方面的影响　　3.2.1　对T细胞亚群的影响　机体抗肿瘤的主要免疫机制是细胞免疫，其效应是通过体内的免疫活性细胞完成的。细胞免疫的状态直接反映机体的抗肿瘤免疫机能。细胞亚群能反映宿主的免疫调节能力，CD3+细胞代表所有外周成熟的T淋巴细胞，其作用是协助T淋巴细胞抗原受体(TCR)识别抗原递呈细胞(APC)上的主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex，MHC)抗原决定簇符合物的识别[10]。T 细胞上CD4+ T细胞是辅助性和诱导性T细胞，具有辅助功能，且是TCR信号传导的协同受体;活化后可释放大量细胞因子，增强抗肿瘤效应。CD8+ T细胞是细胞毒和抑制性T细胞，参与MHC Ⅰ类分子限制性CTL的成熟和正性选择，并具有病毒清除和黏附功能[11]。CD4+/CD8+可反映机体免疫调节状态，其比值降低说明机体免疫功能低下[12]。同时石彦等[13]研究发现胃癌患者免疫功能处于抑制状态，尤其是进展期胃癌更为显著。胃癌根治术后患者免疫功能进一步受到抑制，其间可能为肿瘤扩散提供机会。这可能是因为手术创伤后，应激激素皮质醇、儿茶酚胺等水平升高，导致淋巴细胞再分布并影响白细胞的趋化性，使机体受到明显的免疫抑制。本研究结果显示，在术后第3天，2组外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较术前均下降(P<0.01)。开腹组术后第7、14天外周血CD3+、CD4+较术前仍下降(P<0.01，P<0.05)。开腹组CD8+术后第7天较术前轻度下降(P<0.05)。术后第7、14天腹腔镜组与开腹组差异有统计学意义(P<0.01)，腹腔镜组较早恢复正常。说明腹腔镜组免疫抑制较轻，能较好保护患者围手术期免疫功能。　　3.2.2　对HLA-DR的影响　HLA-DR主要表达在单核-巨噬细胞表面，与单核巨噬细胞的抗原识别、加工、递呈有关，且HLA-DR的表达不受年龄、性别、种族的影响。单核细胞产生细胞因子的能力比血清中的细胞因子水平能更可靠地代表机体遭受手术创伤所致的炎症状态，同时手术损伤的程度决定了HLA-DR下降的程度及恢复的快慢。外周血单核细胞表面HLA-DR的表达与手术和创伤后患者的预后直接相关，所以测定HLA-DR在单核细胞上的表达是评价术后免疫功能的可靠指标[14]。McAuliffe等[15]研究经开腹或腹腔镜下胃空肠吻合术的2组病例，术后第1天全身单核细胞数都升高，差异无统计学意义。但开腹组HLA-DR表达显著降低，提示单核细胞抗原递呈能力下降，且发现成熟树突状细胞数明显下降;而这些指标在腹腔镜组无明显变化。提示各种类型外科手术能不同程度影响患者术后全身细胞免疫状态，而腹腔镜手术的影响甚微。本研究发现术后腹腔镜组HLA-DR较术前升高(P<0.01)，而开腹组除术后第3天较术前低(P<0.05)，术后第7、14天较术前差异无统计学意义(P>0.05)。HLA-DR升高可能是由于胃癌患者的免疫抑制是肿瘤源性的，即与肿瘤细胞分泌的可溶性免疫抑制因子有关。肿瘤切除后，免疫抑制因子减少，机体的免疫功能得到恢复，宿主的抗瘤免疫能力逐渐增强，通过HLA-DR表达增加，诱导出强烈的T细胞免疫应答，导致CD4+ T细胞的活化和产生各种细胞因子，同时使CD8+或CD4+ 的抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC)效应增强。因此，切除肿瘤可促进机体细胞免疫功能活性增强，从而有益于改善患者的细胞免疫功能。有学者认为，开腹组术后第3天较术前低可能与手术创伤较腹腔镜组大，免疫功能抑制有关[6]。同时开腹组HLA-DR明显低于腹腔镜组(P<0.01)，提示腹腔镜手术对机体免疫功能的影响甚微。　　3.2.3　对PMN的影响　PMN吞噬能力可直接反映机体抵抗异物入侵能力，是反映机体免疫功能的传统指标。Schietroma等[16]在对腹腔镜组及开腹组术后患者免疫功能改变的研究中发现，开腹组患者术后外周血粒细胞数较腹腔镜组明显升高，且持续时间较长。本研究发现术后第3天2组PMN较术前明显升高(P<0.01)，且开腹组PMN升高较腹腔镜组更明显(P<0.01)，说明腹腔镜组患者在术后早期引起的免疫抑制较开腹组轻;同时也发现术后第7天2组PMN恢复正常，2组同术前及组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，这与上述研究结果不同[16]。　　综上所述，通过对腹腔镜组与开腹组不同时间IL-6、CRP、IgG、IgM、IgA、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+HLA-DR、PMN的研究发现：腹腔镜手术后有应激反应小、免疫抑制轻和恢复快的特点，对于肿瘤的治疗有无可比拟的优势，与传统的开腹手术相比能更好地保留系统免疫功能。【参考文献】　　[1] Neuhaus SJ, Wastson DI, Ellis T. 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