Gardner综合征一例报告

Gardner综合征一例报告作者：鲁嘉越　王坚    作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院　普外科　 【关键词】  Gardner综合征·结肠多发性腺瘤样息肉1　患者资料　　患者，男，35岁，于2005年3月11日因“腹痛、腹胀，停止排便2周”急诊入我科行剖腹探查术。术中于腹膜返折上5 cm处见一直肠肿瘤，绕肠腔1周，侵及浆膜，肠壁内见大量息肉样病变，遂行Hartmann手术，并拟行二期吻合。术后病理组织学检查示：直肠多发腺瘤伴部分癌变，管状腺癌Ⅱ级，肠壁淋巴结见癌组织转移。此后给予患者FOLFOX4方案正规化学治疗6次。行造瘘关闭前，肠镜示：全结肠多发息肉。PET-CT示：左腹壁造瘘口及降结肠团块、条索状氟脱氧葡萄糖代谢增高影；全身多处皮下囊性、囊实性低密度影；左侧腹直肌、右侧腰大肌及臀大肌内多发软组织结节影；头颅骨局部见小骨瘤样改变，考虑家族遗传性Gardner综合征。追问病史，患者家系中无家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis,FAP）史。2007年9月8日再次手术，术中见脐旁腹壁内4 cm×5 cm×3 cm肿瘤（图1），冷冻病理组织学检查示良性梭形细胞肿瘤。全结肠内散在分布大量息肉，最大直径约1 cm。小肠系膜内串状增生硬性结节（图2），冷冻病理组织学检查示纤维瘤病。因部分小肠系膜挛缩，部分小肠紧密粘连于盆腔，无法分离，故行腹壁肿块切除+腹壁补片修补+全结肠切除+末端回肠造瘘术。术后病理组织学检查示：全结肠腺瘤性息肉病，2处癌变，管状腺癌Ⅰ级，侵及黏膜下层，上下切缘阴性。肠系膜结节及腹壁肿瘤符合Gardner纤维瘤。术后随访1年，患者恢复良好。2　讨论　　Gardner综合征被认为是FAP的一个亚型，人群发病率约为1/17 000～1/5 000［1］。1951年，Gardner首先描述了一个合并有肠外表现的FAP家族，这些肠外表现包括骨瘤和软组织囊性肿瘤［2］。现已证实Gardner综合征呈常染色体显性遗传，其发病与位于染色体5q21-22的结肠腺瘤性息肉病（adenomatous polyposis coli，APC）基因特定区域的突变有关，但仍有1/3病例无家族遗传史［3］，本病例即属此类。Gardner综合征主要临床表现为结直肠多发腺瘤性息肉，多发于青春期，如不手术40岁左右常发生癌变［4］。同时此病可伴有其他肠外表现，包括硬纤维瘤、骨瘤、胃十二指肠息肉、软组织肿瘤、先天性视网膜色素上皮肥大、牙齿异常。本例患者同时合并有骨瘤和软组织肿瘤，表现为典型的Gardner三联征。Gardner综合征也可合并其他恶性肿瘤，如发生在十二指肠、Vater壶腹、甲状腺、肾上腺、胆囊、卵巢、肝脏的恶性肿瘤［5］。　　Gardner综合征的治疗主要分为结直肠多发息肉的治疗和肠外症状的治疗。因息肉癌变是Gardner综合征的首位死亡原因，故确诊为Gardner综合征后应行手术治疗。手术方式包括结直肠切除＋永久性回肠末端造口、结直肠切除＋回肠贮袋肛管吻合和结肠次全切除＋回肠直肠吻合。其中，结直肠切除＋回肠贮袋肛管吻合被认为是最理想的手术方式。本例患者第1次手术时即有全身多发皮脂腺囊肿，但没有腹壁及肠系膜硬纤维瘤。有研究报道体表软组织肿瘤往往出现于结肠息肉前，当结肠息肉发生癌变前后，软组织肿瘤可在短期内迅速进展［6］，而硬纤维瘤常出现于创伤（包括手术）后5年内［7］。所以，对于疑似因Gardner综合征导致肠梗阻的患者，如需行Hartmann手术，应该考虑到术后可能因出现肠系膜硬纤维瘤导致肠系膜挛缩，无法行二期吻合。此外，手术中发现肠系膜硬性结节与肿瘤的转移结节外观十分相似，故术中冷冻病理组织学检查在区分结节性质上起十分重要的作用，对手术方式的选择起决定作用。除手术治疗外，连续规律服用非甾体类抗炎药也可显著降低结直肠腺瘤和腺癌发病率［8］。而在Gardner综合征众多的肠外症状中，胃十二指肠腺瘤性息肉、回肠袋息肉以及腹腔内硬纤维瘤与患者的长期生存率密切相关［9］。前两者都有恶变的风险，需定期行内镜及肛门镜检查，当发现有恶变倾向时应及时手术治疗。而腹腔内硬纤维瘤能导致肠梗阻、肠缺血、肠系膜挛缩等严重并发症，且手术切除复发率高，故被认为是Gardner综合征最难处理的症状之一，也是患者进行结肠切除后死亡的首要原因［7］。目前普遍认为，对于不产生压迫症状的腹腔内硬纤维瘤，以非甾体类抗炎药配合雌激素类药物行保守治疗为主，手术治疗仅用于保守治疗无效或者出现严重并发症的病例［6-7，9］。而化学治疗和放射治疗对该病是否有效，目前尚存有疑问［6,9］。Nuyttens等［10］报道1883—1998年Medline所有关于硬纤维瘤治疗的文献认为单纯放射治疗或放射治疗结合手术治疗，其局部缓解率远高于单纯手术治疗。　　Gardner综合征重在早期发现及治疗，特别是有家族史但尚无症状的人群有必要通过系统检查以期早期诊断，包括从青春期开始每年定期肠镜检查，配合针对性的肠外检查，如头颅及牙齿X线、眼底检查、甲状腺B超等。此外，通过免疫组织化学技术，利用APC基因单克隆抗体对APC基因产物进行检测，也可作为筛选APC高发人群的一种手段［11］。【参考文献】[1] Fotiadis C, Tsekouras DK, Antonakis P, et al. Gardner’s syndrome:A case report and review of the literature[J]. World J Gastroenterol，2005,11(34):5408-5411.[2] Gardner EJ. A genetic and clinical study of intestinal polyposis,a predisposing factor for carcinoma of the colon and rectum[J]. Am J Hum Genet，1951,3（2）:167-176.[3] Nandakumar G, Morgan JA, Sliverberg D, et al. Familial polyposis coli: clinical manifestations , evaluation, management and treatment[J]. Mt Sinai J Med, 2004,71(6):384－391.[4] 闻英，陆京伯, 朱茗，等.家族性腺瘤性息肉病的手术治疗:附45例报告[J].中国普通外科杂志,2004,13(9):673-675.[5] 郑芝田.胃肠病学[M].2版. 北京：人民卫生出版社,1992 :706-710.[6] 冉隆武. Gardner综合征之软组织肿瘤的追踪观察与研究[J]. 中国肿瘤临床, 2003,30(3):190-193.[7] Sturt NJ, Clark SK. Current ideas in desmoids tumours[J]. Familial Cancer, 2006,5(3):275-285. [8] 刘萱,于中麟, 张澍田,等. 家族性腺瘤性息肉病的认识进展[J].临床内科杂志,2007,24(6):431-432.[9] Hagit Tulchinsky, Andrei Keidar, Strul H, et al. Extracolonic Manifestations of Familial Adenomatous Polyposis After Proctocolectomy[J]. Arch Surg, 2005,140(2):159-163.[10] Nuyttens JJ, Rust PF, Thomas CR, et al. Surgery versus radiation therapy for patients with aggressive fibromatosis or desmoids tumors—a comparative review of 22 articles[J]. Cancer, 2000,88(7):1517-1523.[11] 宫立群.结肠腺瘤性息肉病的分子生物学研究进展[J].国外医学·遗传学分册,1996,19(4):187-191.