预结扎脾动脉腹腔镜巨脾切除术12例分析

作者：沈亦钰，曹浩强，周鸿鲲    作者单位：嘉兴市第二医院，浙江 嘉兴，314000

【摘要】  目的：探讨预结扎脾动脉腹腔镜巨脾切除术的方法和疗效。方法：为12例巨脾伴脾功能亢进患者行腹腔镜脾切除术。术中预结扎脾动脉，超声刀解剖脾周韧带，EndoGIA离断脾蒂。结果：12例患者均顺利完成手术，无中转开腹及并发症发生。术后血小板、白细胞均明显上升。结论：随着超声刀、EndoGIA等先进器械的应用，预结扎脾动脉腹腔镜巨脾切除术已成为治疗巨脾、脾功能亢进的有效术式。

【关键词】  腹腔镜术;脾切除术;脾功能亢进

Laparoscopic splenectomy for megalosplenia with preligation of splenic artery SHEN Yiyu,CAO Haoqiang,ZHOU Hongkun.Dept.of Hepatobiliary Surgery,the Second Hospital of Jiaxing,Jiaxing 314000,China

　　【Abstract】 Objective:To explore the method and therapeutic effect of laparoscopic splenectomy for megalosplenia with preligation of splenic artery.Methods:Laparoscopic splenectomy was performed in 12 patients with megalosplenia combined with hypersplenism.Before the perisplenic ligaments were dissected by ultrasonic dissector and splenic pedicle was cut with EndoGIA stapler,the splenic artery was ligated first.Results:Laparoscopic splenectomies were successfully performed in 12 patients.There was no conversion to laparotomy and postoperative complications.The number of platelet and WBC increased obviously after operation.Conclusions:The application of advanced instruments such as ultrasonic dissector and EndoGIA renders the laparoscopic splenectomy with preligation of splenic artery to be an effective method for the treatment of megalosplenia and hypersplenism.

　　【Key words】 Laparoscopy;Splenectomy;Hypersplenism

　　自1991年Delaitre等完成第一例腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy,LS)以来，因其具有患者出血少，康复快，微创等优势，在全世界广泛开展，但主要应用于特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)等脾脏疾病，巨脾一直是LS的手术禁忌证[1]。近年随着超声刀、EndoGIA等器械的出现，腹腔镜巨脾切除术成为可能。2004年10月至2008年9月我院共施行12例腹腔镜巨脾切除术，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 12例患者中女10例，男2例， 31～42岁，平均37岁。10例为乙肝后肝硬化门脉高压症，2例为遗传性球形红细胞增多症。血象检查示白细胞平均2.3×104/L [(1.4～3.7)×104/L]，血小板34×109/L [(18～50)×109/L]，B超或CT检查示脾脏长17～28cm，平均20.6cm。

　　1.2 术前准备 术前护肝对症治疗，血小板低于40×109/L者于术日输注血小板10个单位，术前置胃管、导尿管，备红细胞悬液及血浆。

　　1.3 手术方法 患者取右侧卧位45°，垫高左季肋区，常规全麻，于脐部、剑突下、左锁骨中线与肋弓交界处下4指及左腋前线肋弓下3指(根据脾脏大小确定)分别穿刺10mm、5mm、10mm、5mm Trocar。由脐部插入30°腹腔镜，探查腹内脏器后，用无损伤钳夹起脾胃韧带，超声刀切开脾胃韧带、后腹膜及脾动脉血管鞘，用7号丝线结扎脾动脉一端，此时脾脏可迅速缩小。用拨棒挑起脾下极，用超声刀离断脾结肠韧带，此处常有1根脾下极血管，用可吸收夹夹闭后切断。拨棒挑起脾上极，超声刀分离脾胃韧带上部及脾膈韧带，最后分离脾肾韧带。游离脾蒂，扩大左腋前线切口至1cm，插入60mm EndoGIA，击发切断脾蒂。将20cm×30cm塑料袋卷好塞入腹腔，将脾脏装入标本袋中，扩大切口至3～4cm，拉出切口，用卵圆钳分次取出脾脏。冲洗脾窝，吸尽积液后，脾窝内置负压引流管，缝合各切口。

　　2 结 果

　　12例手术均获成功，无术后并发症发生。平均手术时间170min，术中平均出血80ml。12例术后1周血小板均明显上升(110～600)×109/L。1例术后3个月降至80×109/L以下。平均住院8d。

　　3 讨 论

　　目前LS已成为治疗血液疾病行脾切除的“金标准”。但由于脾脏血供丰富，特别是巨脾，脾周血管曲张，脾脏体积大，手术相当困难，术者须具有较丰富的腹腔镜手术经验和熟练的技巧。

　　3.1 术前准备 术前血小板明显减少者输血小板使之升至70×109/L左右再手术，以减少手术渗血，增加手术和麻醉的安全性。本组2例术前血小板低于30×109/L，输血小板后顺利完成手术。

　　3.2 腹腔镜巨脾切除术中的几个关键

　　3.2.1 体位 Rege等[2]倡导用改良截石位，术者立于患者两腿之间，Hashizume等[3]则采用右侧卧位，术者立于患者右侧。我们的体会是，由于右侧卧位时脾脏倾向前方，分离脾周韧带特别是脾肾韧带更从容，故我们均采用右侧卧位。

　　3.2.2 术中预结扎脾动脉 巨脾体积往往较正常增大4倍以上，脾脏占据左上腹甚至左侧腹腔，此时按常规操作成功率不大[4]。预结扎脾动脉可使脾脏缩小，手术空间变大。我们的体会是，预结扎脾动脉后脾脏体积可缩小1/3以上，处理脾周围韧带较容易。

　　3.2.3 脾周韧带的游离 分离脾结肠韧带时此处有一脾下极血管，须夹闭，否则易出血，严重者须中转开腹。分离脾胃韧带时一般用超声刀处理胃短血管，可安全止血，但较粗血管以缓慢凝固切断为宜，亦可采取“防波堤”技术。分离脾周韧带时尽量靠近脾脏，以免损伤结肠、胃等脏器。

　　3.2.4 脾蒂的处理 脾周韧带分离完成后，可用拨棒托起脾脏，分离脾蒂周围组织，使之尽量变细、变长，以便用EndoGIA夹闭切断脾蒂。上EndoGIA后应看清是否将脾蒂完整纳入，并确保不包含胰尾等组织。

　　3.2.5 脾脏的取出 完成脾切除术后，如何将巨脾装入标本袋亦是一个难题。我们一般将标本袋放于脾表面，展开标本袋后，由术者和助手分别拉住袋边，而后通过改变患者体位，借助重力作用将巨脾装入标本袋，扩大切口后用卵圆钳夹住脾脏剪碎后取出。

　　与传统手术相比，腹腔镜巨脾切除术具有患者出血少，康复快等优点，同时由于30°腹腔镜的独特视野，可以看见脾肾韧带、脾膈韧带等在开腹手术中不易见到的结构，手术更从容、精细。然而客观地说，腹腔镜巨脾切除术存在手术时间较长，手术费用较高，标本取出困难等缺点，但这都是一种腹腔镜手术刚开始出现时面临的挑战。随着手术经验的积累和器械的同步国产化，腹腔镜巨脾切除术的前景将更为乐观。

【参考文献】  　 [1] Park AE,Birgisson G,Mastrangelo MJ,et al.Laparoscopic splenecotomy:outcomes and lessons learned from over 200 cases[J].Surgery,2000,128(4):660667.

　　[2] Rege RV,Merriam LT,Joehl RJ,et al.Laparoscopic splenectomy[J].Surg Clin North Am,1996,76(3):459468.

　　[3] Hashizume M,Ohta M,Kishihara F,et al.Laparoscopic splenectomy for idiopathic purpura:comparison of laparoscopic surgery and conventional open surgery[J].Surg Laparosc Endosc,1996,6(2):129135.

　　[4] 陈丹磊,郑成竹,李际辉,等.腹腔镜脾手术110例的临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(6):472474.