剖腹清洗胃肠道抢救口服毒物严重中毒的研究进展

作者：黄艺雄　蒙德    作者单位：广西省平南县第二人民医院　外科　（广西　贵港　537307）

【摘要】  口服毒物严重中毒长期以来主要通过内科方法进行抢救，死亡率高，近年来采用外科方法——剖腹清除胃肠道毒物抢救取得良好效果。本文主要对剖腹清洗胃肠道治疗口服毒物严重中毒的手术指征和禁忌证、手术时机、剖腹洗胃液的选择、术后并发症及对策等的最新研究进展进行综述。

【关键词】  剖腹术·洗胃·中毒

 　　口服毒物中毒在临床急性中毒发病率中居首位，对急性中毒抢救的临床应用性研究和有针对性治疗方案的研究已成当务之急。口服毒物中毒的时间越长,吸收毒物越多,抢救越难以奏效,因此需要尽快控制毒物的继续吸收，解除毒物对机体的影响。减少中毒后并发症和降低中毒死亡率是抢救的关键，剖腹进行胃肠道清洗可迅速而直接地清除胃及肠道内的毒物，直接阻止毒物在胃肠道内的继续吸收，为重症中毒患者的救治创造有利条件。

    1　剖腹洗胃术的应用背景及现实意义

    　　多年来，经口服毒物中毒的处理以催吐、洗胃、导泻及应用拮抗、解毒药物等措施为主，但往往发现重度中毒患者病情容易反复，甚至抢救根本无效，导致患者短期内迅速死亡。20世纪80年代初，很多急诊科医师意识到，部分重度中毒患者因为口服毒物量大、服后就诊时间长及口服前后饱餐等原因，造成传统洗胃效果差。且由于部分毒物已进入肠道，传统洗胃无法清除，不能控制中毒症状，致使患者死亡。因此，如何彻底清除胃肠毒物，阻止毒物的继续吸收，成为挽救重度中毒患者的重要因素。临床实践证实剖腹洗胃能明显提高抢救成功率，降低死亡率，加快临床康复，减少中毒后遗症，对临床抢救严重中毒病例具有现实指导意义。

    2　剖腹洗胃术适用指征及禁忌证

    　　适用于：1）喉头水肿或痉挛导致插胃管困难及胃内容物黏稠、量多，使常规灌洗法难以进行或灌洗不彻底者；2）饱餐前后服毒或毒物呈块状无法从胃管洗出的危重患者［１］；3）口服药物量多，常规洗胃不能迅速清除毒物或伴有急性胃扩张者；4）距服毒时间2～4 h，考虑毒物已进入肠道者［２］；5）深昏迷需气管插管、人工呼吸，或因插管引起心跳骤停者；6）口服腐蚀性的毒物，产生灼蚀性溃疡穿孔及催吐洗胃有禁忌证者［３］；7）近期有上消化道出血或胃穿孔以及患有食管静脉曲张者［4］；8）所服毒物不溶于水并且吸附于胃黏膜上不易洗出者,特别适用于无特异法解毒药物者。禁忌证：1）经抢救无法恢复自主呼吸者；2）反复心脏停搏无法恢复正常者；3）已发生严重肝肾衰竭者。

    3　剖腹洗胃的时机及选择

    　　剖腹洗胃时间越早越好。虽然洗胃的最佳时间是服毒后6 h内［５］，但6h后仍有部分毒物储留在胃皱襞内。有下列情况者，不论服毒时间长短均应立即剖腹洗胃：1）毒物量多、在胃内排空时间延缓［６］；2）毒物吸收后可再分泌［７］；3）所服毒物呈颗粒形态，容易嵌入胃黏膜的皱襞中［８］。重度中毒患者，尤其当肺水肿明显，同时合并呼吸衰竭等严重并发症时，应先进行内科抢救，必要时进行气管插管或气管切开、人工呼吸、心肺复苏等，待病情稍缓解时再抓紧时机立即进行剖腹洗胃［９］。

    4　剖腹洗胃液的选择

    　　剖腹洗胃液要根据毒物的理化性质和温度等确定。有机磷中毒、甲醇、乙醇、氨基甲酸脂类、拟除虫菊酯类中毒宜采用碱性药液，因为碱性液体可水解及中和毒物降低毒性，2%碳酸氢钠效果良好。敌百虫中毒禁用碱性药液，因该药在碱性液体中可转化为毒性更强的敌敌畏。但有学者认为这种转化需在温度20 ℃～30 ℃及pH 值为11的条件下才能完成，一般人体内不具备这种条件，所以体内“转化增毒的可能性不大”［１０］，但在未得到公认结论前不宜使用。巴比妥、阿片类、士的宁、氟乙酰铵、砷化物、氰化物、亚硝酸盐中毒等毒物可选用弱碱性液体，如0.01%～0.02%的高锰酸钾溶液，该液体具有强氧化作用，直接洗胃效果较好。乐果中毒时禁用酸性溶液，否则可氧化成毒性更强的物质。毒物导致胃黏膜广泛性出血时，可选用0.008%的去甲肾上腺素液，利用其对胃黏膜血管的收缩作用达到阻断或减少胃内毒物的继续吸收，减轻中毒程度，减少出血概率［１１］。20%的甘露醇为高渗溶液，清除毒物后使用该液体洗胃可提高胃肠道的渗透压，能有效加速毒物的排泄，减少胃肠对毒物的吸收，并且可减轻周围组织、肾血管内皮细胞及肾间质水肿，减少肾衰的发生［１２］。毒物不明时应选择清水，不会发生因洗胃液选择不当所致的危害，临床最为常用。温开水加口服补液盐Ⅱ重复洗胃既保持了洗胃液的等渗状态，又可通过胃肠黏膜吸收纠正电解质紊乱［１３］。

    5　洗胃后吸附剂的使用

    　　活性炭是多种药物和毒物的有效吸附剂，因其无毒而广泛用于中毒患者的胃肠灌洗，不仅能抑制毒物的吸收，还能促进未吸收的毒物清除。据美国中毒控制中心统计，6.6％的中毒患者在抢救中使用过活性炭［１4］。活性炭抑制毒物吸收的机制：1）促进毒物从胃肠道排泄。对于存留于胃肠道的毒物，活性炭与之结合为毒性较低的复合物，阻止其透过肠壁使之不被吸收，并加速排出体外。2）加强毒物由循环系统向肠腔转移，加速毒物的清除［１５］。3）阻断肝肠循环，加速药物的排泄［１６］。活性炭与毒物用药估算比率有很宽的范围，每克活性炭可吸附毒物100～1 000 mg，美国推荐以下口服剂量［１4］：＜1岁儿童1 g／kg；1～12岁儿童25～50 g；12岁以上青少年及成年25～100 g；炭药比率通常为（5～10）∶1。

    6　剖腹洗胃液的温度

    　　洗胃液的温度与洗胃效果密切相关，洗胃液温度以30℃～35 ℃最佳［１７］，因其温度接近体温，液体进入胃内后对机体刺激不大，生命体征无大幅度变化。温度过低刺激毛细血管收缩，导致寒战，增加氧耗量，刺激胃蠕动，促使毒物排向远端肠道，增加毒物吸收。温度过高导致胃内血管扩张，血液循环加快，在洗胃过程中可增加毒物吸收从而加重病情。

    7　剖腹并发症及对策

    　　剖腹洗胃是为了挽救内科处理效果不佳的中毒患者生命而采用的一种应急手段，对机体损伤大，有时无法做好充分的术前准备，治疗后期会出现一些并发症，需要认真处理。最常见的并发症有1）切口感染。原因：切开洗胃时胃内容物溢出或洗胃液外漏污染腹腔，胃管消毒不严。对策：术中严格无菌操作，保护手术野，尽可能避免胃内容物残渣及含有毒物的冲洗液进入腹腔［１８］，术后应用足量有效的抗生素，伤口换药，应用一次性无菌洗胃管。2）寒战。原因：洗胃液量大、温度低，带走机体大量的热；洗胃中衣服和床单被打湿，周围环境过冷，刺激体温调节中枢。对策：洗胃液的温度不宜过低，特别是在冬季；注意更换湿衣服。3）水电解质紊乱、肺水肿和脑水肿。洗胃对患者血流动力学指标有显著影响，可使多项血黏滞性指标明显下降［１９］，患者血液处于低黏滞状态，易造成脑、肺等组织水肿。对策：使用低渗洗胃液洗胃时适当应用利尿剂，或者选用合适渗透压的洗胃液，应用改善红细胞变形能力的药物，将会有效的预防因洗胃所致的脑水肿和肺水肿。4）心跳骤停。原因：口服毒物直接抑制呼吸中枢或心脏功能［２０-２１］；灌洗液过多、速度过快引起急性胃扩张，胃内压上升增加毒物吸收，兴奋迷走神经，引起反射性心跳骤停［２２］。对策：注意观察患者的呼吸、心律情况，及时应用药物治疗，必要时行气管插管后再洗胃；控制进胃和出胃液量，保持液体的相对平衡。5）中毒反跳现象。原因：衣服的呕吐物未及时清除致皮肤吸收，内科抢救用药量不足导致毒物拮抗或解毒效果不理想而出现反跳现象。6）注意肝肾功能的保护。

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