肝移植术后停用免疫抑制剂59天一例报道
发表时间：2009-11-11 浏览次数：781次
作者：蔡志仕 江艺 蔡秋程 作者单位：南京军区福州总医院 肝胆外科
【关键词】 肝移植·免疫抑制剂
肝移植术后一般常规应用免疫抑制剂抗排斥反应。但是随着肝移植术后治疗的不断成熟，免疫抑制剂的应用方案也越来越趋向个体化。我院2007年8月对一例术前乙型肝炎肝硬化（失代偿期）并发自发性腹膜炎患者施行了经典原位肝移植术，术后一直未用免疫抑制剂长达2个月，患者未出现排斥反应且肝功能恢复良好出院，总结报告如下。
1 病例资料
患者，男， 52岁，以“全身浮肿、尿黄、乏力半年，腹痛1个月”于2007年3月收入我院。体格检查：皮肤黏膜中度黄染。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹轻压痛，无反跳痛。腹部移动性浊音阳性。实验室检查：白蛋白28 g/L，ALT 187 U/L，AST 274 U/L，TBIL 157.6 mol/L，胆碱酯酶1734 U/L，HBsAg阳性。MRI示肝硬化，脾大伴腹水。诊断：1）乙型肝炎肝硬化（失代偿期）；2）自发性腹膜炎。住院期间，患者反复出现肝性昏迷、上消化道出血、电解质紊乱。腹水培养检查见白色念珠菌感染。给予对症治疗缓解后于2007年8月13日行经典原位肝移植术，术中见脓性腹水3000 mL。术中患者血压维持在90～80/60～50 mm Hg，体温32 ℃左右。
术后患者血压波动于90/60 mmHg上下，体温35 ℃左右。考虑患者术前已经处于严重感染状态，有感染性休克的可能，暂不用免疫抑制剂。术后第4天，胸片示右中下肺炎症，痰培养查见真菌。予以抗感染和纤支镜吸痰。因患者排痰困难，术后第7天行气管切开。术后第30天胸片示两肺未见明显实质性病变影，考虑炎症已吸收。患者术后第1天的肝功能：ALT 554 U/L，AST 661 U/L，IBIL 32.4 mol/L， TBIL 80.6 mol/L。术后第3天AST恢复正常值。ALT波动在80～8 U/L，术后第12天恢复正常值。TBIL波动在40～20 mol/L，术后第13天恢复正常。术后第24天行肝穿，病理组织学结果示Banff排异活动指数评分为0，肝组织未见明确排斥反应。患者术后第49天出现肝功能异常，ALT 61 U/L,AST 56 U/L，TBIL正常。第51天复查肝功能，ALT 132 U/L，AST 119 U/L，TBIL 21.8 mol/L。考虑巨细胞病毒感染，给予抗病毒治疗。术后第58天肝功能ALT 120 U/L，AST 92 U/L，TBIL 40.5 mol/L；同时行肝穿。考虑患者此时出现排斥反应，于术后第59天即2007年10月12号开始予以Fk-506（普乐可复）口服，8天后肝功能恢复正常，痊愈出院。病理组织学结果示Banff评分为6分，轻-中度急性细胞性排异反应，汇管区型为主，伴轻微小叶中央型急性排异和轻度体液排斥反应。
2 讨论
Mazariegos等［１］研究表明，一些肝移植的患者甚至可以停用免疫抑制剂，其原因是可能存在自发的免疫耐受。孙强等［２］认为暂时停用免疫抑制剂有助于控制肝移植术后严重感染，发生急性排斥反应后绝大部分患者可以通过恢复使用免疫抑制剂逆转。他们研究的病例中最长停用免疫抑制剂达28天。有资料显示肝移植术后感染巨细胞病毒、EB病毒时，减量甚至停用免疫抑制剂，对于感染的控制是很有利的［３-４］。本例患者肝移植术前已处于严重感染状态，术后一直未用免疫抑制剂，肝功能于14天后恢复正常，延续达35天，于第59天才开始服用免疫抑制剂，期间患者未出现严重的排斥反应。推测原因，患者术前免疫功能低下，自身免疫系统无法识别新植入的肝脏，导致自发免疫耐受；术后积极的抗感染治疗使患者免疫功能逐渐恢复，从而出现排斥反应；应用免疫抑制剂后，排斥反应很快得到控制。
肝移植术后免疫抑制剂如何合理使用，一直没有统一的标准。通常根据患者的肝功能和血免疫抑制剂的浓度调整给药剂量。蔡常洁等［５］认为，采用个体化免疫抑制方案较常规免疫抑制方案有更高的安全性，可以提高高危受者的肝移植成功率。Starzl［６］认为，虽然免疫抑制剂使急性排斥反应发生率显著下降，受者和移植物均获得较好的短期和中期生存率，但也使机体丧失了对感染和恶性肿瘤的监控能力；且过度的免疫抑制治疗可能使受者诱导获得性免疫耐受的机会大大降低。所以肝移植术后免疫抑制剂的使用不应拘泥于常规思维，如能减量则尽量减量，可以暂时停用就停用，尤其在患者处于真菌或严重感染状态下时，更应该果断调整治疗方案。
【参考文献】[1] Mazariegos GV, Reyes J，Marino J,et a1．Risks and benefits of weaning immunousuppression in liver transplant recipients：long-termfollow-up[J].Transplant Proe，1997,29(12)：1174-1177.
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