腔内激光闭合术联合点状切口穿通支离断术治疗下肢静脉性溃疡
发表时间：2009-09-24 浏览次数：713次
作者：张喜成 作者单位：江苏省苏北人民医院 血管外科 （江苏 扬州 225002）
【关键词】 腔内激光闭合术 点状切口 穿通支离断术 下肢静脉性溃
慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency, CVI）所致的下肢静脉性溃疡临床常见，但治疗困难。穿通支静脉瓣膜功能不全引起的下肢静脉高压，是静脉性溃疡发生的主要原因。本研究采用腔内激光闭合术联合点状切口穿通支离断术治疗下肢静脉性溃疡24例，报道如下。
１ 资料与方法
1.1 一般资料 2006年3月～10月江苏省苏北人民医院血管外科采用腔内激光闭合术联合点状切口穿通支离断术治疗下肢静脉性溃疡24例，男16 例，女8例。年龄31～74岁，平均年龄48.6岁。病史5～26年，溃疡病史3个月～4.5年。左下肢15例，右下肢7例，双下肢2例，共26条患肢。全组均表现为小腿不同程度的酸胀、疼痛，下肢浅静脉曲张，足靴区皮炎、色素沉着等，溃疡直径1.5～4.5 cm。其中3例曾做过大隐静脉的高位结扎抽剥手术。患者术前均做深静脉造影或多普勒超声检查，提示均有穿通支静脉功能不全，深静脉倒流0～Ⅱ级。1例有手术史者造影仍见大隐静脉显影。本组患者均已排除其他病因所致溃疡。
1.2 方法 采用半导体激光仪（Surglas，武汉凌云光电公司），波长810 nm。患者术前标记出曲张的大、小隐静脉主干及其曲张的静脉属支。采用腰麻或硬膜外阻滞麻醉，常规腹股沟斜行皮纹方向2 cm小切口，高位结扎大隐静脉主干。内踝处18G套管针穿刺大隐静脉，退针芯进导引钢丝再置入5 F导管鞘，通过导管鞘导入5 F直头导管至腹股沟根部。然后插入激光光纤（外径400 μm）于大隐静脉主干内上至腹股沟部，并后退导管约10 cm露出光纤头端，设置激光功率为11～13 W，激光脉冲持续时间为1 s，间隔持续时间为1 s。治疗时抬高肢体30°，以手部轻压激光光纤头端位置皮肤，以排空局部静脉腔内的血液，以0.5 cm/s速度后撤激光光纤，发射激光直至大隐静脉主干血管腔闭合。对大隐静脉属支和小腿的团块样曲张，采用多点穿刺，直接经穿刺针套管插入光纤激光治疗。
对溃疡周围的粗大静脉，采用套管针穿刺溃疡旁的浅静脉，经穿刺针套管将光纤插入溃疡及其周围的曲张静脉内，分别闭合溃疡附近的粗大浅静脉。抬起患肢，以驱血带驱血，另以止血带结扎大腿中上段，阻断患肢血流。距溃疡后内侧约3 cm处或色素沉着区外作一约3 mm小切口，分离至深筋膜下间隙，以神经剥离子钝性游离至溃疡底部筋膜下，遇有阻力处则可能是穿通支静脉，以剥离子的钩端将其轻轻拉断，如此在溃疡底部及周围分离出筋膜下间隙。腹股沟切口用可吸收线皮内缝合，术毕患肢加压包扎。对曾作大隐静脉高位结扎抽剥手术的患者仅作小腿及溃疡周围的曲张静脉腔内激光治疗（endovenous laser treatment，EVLT）联合点状切口穿通支离断术。
2 结果
本组均手术顺利，术后浅静脉曲张消失，患肢酸胀、疼痛症状均有不同程度缓解。术后2～3 d大多溃疡干燥、结痂。有2例患者出现点状或条状皮肤灼伤，2周内自然愈合，其余无并发症。患者均于术后3～11 d（平均5.3 d）出院，出院后继续在门诊或当地换药，门诊或电话随访。1例患者溃疡面积较大，出院后门诊换药2周后，再行创面植皮成功。26条患肢溃疡愈合时间为术后2～4周。3 讨论
传统Linton切口深筋膜下结扎功能不全的穿通支对改善下肢症状，促进皮炎、溃疡的愈合有较好作用，但同样具有创伤大、切口并发症以及穿通支离断不完全等缺点，而使该术式应用受到限制［１］。腔镜下穿通支离断术治疗下肢静脉性溃疡已在国内开展，具有创伤小、切口并发症少、疗效确切等优点。但因溃疡附近的曲张静脉需要手术抽剥，仍存在切口并发症可能，且此术式操作略显繁琐以及受器械条件的限制，推广受限。
本研究先采用EVLT技术闭合大隐静脉主干及曲张静脉，对溃疡部位的粗大静脉，采用溃疡旁侧穿刺浅静脉，通过溃疡及附近的曲张静脉均可被激光直接闭合。因溃疡处曲张静脉位置多表浅，激光治疗易致局部皮肤灼伤，故可略调整光纤头端指向深部，或皮下注射盐水，以避免皮肤灼伤。然后作远离溃疡的点状切口，通过神经剥离子离断溃疡深部的穿通支，因切口小，距离溃疡有一定距离，很少有切口的并发症。术中正确分离深筋膜间隙是关键，注意不能在浅筋膜下分离，否则有溃疡周围皮肤术后缺血坏死、溃疡扩大的可能。另外术后要注意加压包扎，防止术后深筋膜下间隙血肿或积液，甚至出现筋膜下感染［２］。
【参考文献】[1] 钱建中，张海峰，金凯．内镜下交通支结扎治疗下肢复发性静脉性溃疡[J]．中国普通外科杂志，2006，15（5）：343-344.
[2] Navarro L, Min RJ, Bone C． Endovenous laser：a new minimaly invasive method of treatment for varicose veins preliminary observations using an 810 am diode laser[J]. Dermatol Surg, 2001,27：117-122．
