鼻咽癌324例延误诊断原因分析
发表时间：2009-11-03 浏览次数：484次
鼻咽癌324例延误诊断原因分析 孔德军,付波,王敏,罗阳超,王平 (核工业四一六医院肿瘤科,四川成都610051) 摘要:目的:探讨鼻咽癌延误诊断的原因。从而提高鼻咽癌患者的早期诊断率,改善治疗效果。方法: 回顾性分析324例在我科接诊前因各种因素而延误诊断的鼻咽癌患者首发症状、首诊误诊科室、误诊疾病。结果: 本组病例首发症状分别为颈部包块138例(425%)、鼻部症状148例(456%)、耳部症状66例(203%)、头痛46例(142%)、其他17例(52%),有两种首发症状的病例为91例。首诊误诊的疾病有颈部淋巴结炎、慢性鼻鼻窦炎、鼻出血、分泌性中耳炎、脑动脉硬化等27种疾病。涉及普外科、耳鼻咽喉科、神经内科、骨科、呼吸内科、口腔科、烧伤科、眼科、中医科等9个科室。结论: 加强鼻咽癌知识普及,完善继续医学教育及住院医师培训,积极寻找鼻咽癌的早期诊断方法能减少鼻咽癌的延误诊断。 关键词:鼻咽癌,诊断,延误诊断 Analysis of Delayed Diagnosis in 324 Cases of Nasopharyngeal CarcinomaKONG DEjun, FU Bo, WANG Ping,et al. Department of Oncology, Nuclear Industry 416 Hospital,Chengdu Sichuan 610051,ChinaCorresponding author:WANG Ping Abstract: Objective: Through discussing the causes of delayed diagnosis of Nasopharyngeal Carcinoma, this paper intends to improve the accuracy of early diagnosis and thus enhance the effect of treatment. Methods:Review and analyze the 324 cases of delayed diagnosis of Nasopharyngeal Carcinoma before we treated those new patients. Results: This series of symptoms includes 138 cases of cervical lymphade nopathy(425%)、148 cases of nasal part(456%)、66 cases of aural region(203%)、46 cases of headache(142%)、and 17 other cases(52%). Besides, there are 91 cases of double symptoms. The 27 diseases that have been misdiagnosed includes cervix adenolymphitis、chronic rhinosinusitis、paranasal sinusitis、nasal hemorrhage、secretory otitis media、cerebral arteriosclerosis. The 9 related departments are general surgery、ENT departement、neurological Medical Department、department of orthopaedics、respiration Medical Department、department of stomatology、department of traumatology、department of ophthalmology、department of traditional chinese medicine. Conclusion: Promote the education on Nasopharyngeal Carcinoma; improve the doctors’ further education and resident physician training; seek the ways of early diagnosis of Nasopharyngeal Carcinoma so as to largely reduce the cases of delayed diagnosis. Key words: nasopharyngeal carcinoma;diagnosis;delayed diagnosis 鼻咽癌是我国头颈部肿瘤发病率第一位的恶性肿瘤,在某些地区是导致男性死亡的第八大恶性肿瘤［1］。由于鼻咽癌早期症状不典型,以及其发病部位的隐蔽性,临床上容易延误诊断［2］。 现对我科1999年1月1日至2008年12月31日间收治的324例在我科接诊前因各种因素而延误诊断的鼻咽癌患者做回顾性分析,探讨引起延误诊断的原因,以期提高公众及各级医生的认识,达到早期发现、早期诊断、早期治疗,从而提高治疗效果的目的。 1临床资料 1.1一般资料:324例患者均经病理活检确诊,其中男性233例,女性91例,男女比例256〖DK〗︰1。年龄19～83 岁,平均497岁。本组病例最短延误诊断40天,最长10年,平均102月。 1.2首发症状及其比例:颈部包块138例(425%),鼻部症状148例(456%):回吸涕中带血100例(308%)、鼻堵33例(102%)、鼻出血15例(46%),耳部症状66例(203%):听力下降32例(96%)、耳鸣25例(77%)、耳闷7例(22%)、耳痛2例(06%)), 头痛46例(142%),复视6例(19%),面部麻木4例(12%),咽部不适2例(06%),咀嚼不适、张口受限、视力减退、牙痛、背部疼痛各1例。有两种首发症状的病例为91例。 1.3首诊误诊科室及疾病:本组病例有122例因为患者原因延误诊断。202例因为医源性因素延误诊断。首诊误诊的疾病有颈部淋巴结炎58例、颈淋巴结结核4例、颈淋巴结转移性鳞癌3例、慢性鼻鼻窦炎39例、 鼻甲肥大3例、鼻出血16例、鼻息肉1例、疑似鼻咽癌6例、分泌性中耳炎12例、耳鸣2例、突发性耳聋1例、喉炎1例、急性扁桃体炎2例、腮腺炎2例、牙龈炎4例。肺炎1例、风湿2例、复视1例、上呼吸道感染10例、骨质增生1例、颈椎病2例、面神经炎1例、脑动脉硬化2例、脑血管供血不足1例、三叉神经痛1例、头痛待诊21例、“上火”5例。涉及普外科、神经内科、骨科、呼吸内科、耳鼻咽喉科、口腔科、烧伤科、眼科、中医科等9个科室。 2讨论 鼻咽癌是我国及东南亚国家常见的恶性肿瘤,其发病率可高达十万分之20至30［3］。早期鼻咽癌经过规范化的治疗五年生存率可达966%［4］,而晚期鼻咽癌的五年生存率仅3064%［5］。由此可见鼻咽癌的治疗效果的提高有赖于现代放疗技术的应用、规范化的治疗、定期的随访,但更重要的还在于早期诊断、早期治疗［6］。虽然多年来在肿瘤的防治中一直强调早期诊断,早期治疗的重要性,但在大多数地区鼻咽癌的早期诊断率未见明显的提高。早期诊断率未能有明显提高的主要原因是延误诊断。分析本组病例延误诊断的主要原因有以下几点: 2.1鼻咽癌尤其是早期鼻咽癌症状不典型,并有其特殊的生物学行为。鼻咽部位置较隐蔽,且六个壁与耳、鼻、咽喉、颅底骨质、颅神经等重要器官相邻,当肿瘤侵犯这些器官时出现耳、鼻、颅神经、眼、口腔症状等不同临床症状［7］,从而极易导致患者忽视或不是首诊到肿瘤科或耳鼻咽喉科,也容易导致缺乏鼻咽癌相关知识的其它科室的医师延误患者的诊断。鼻咽癌一般恶性程度高,极易出现颈部淋巴结转移。Spano 等［8］的研究显示有60% 到85%的鼻咽癌患者确诊时有颈部淋巴结转移。刘晖等［9］对391例鼻咽癌患者的首发症状分析后发现有47%的病例以颈部包块为首发症状。本组病例首发症状有以鼻出血、回吸涕中带血、鼻堵、耳鸣、听力下降等非特异性症状为临床表现的共计204例。有98例患者自认为这些症状无特殊而未及时就诊。患者就诊的科室包括耳鼻咽喉科在内共计9个科室。有100例患者因为首诊医师鼻咽癌相关知识的缺陷未能首诊确诊。138例首发表现为颈部包块的病例中有80例病例以颈部淋巴结肿大为惟一的临床表现。这部分病例中有22例未及时就诊而延误诊断。其中有一例患者长达10年以颈部无痛性包块为惟一的临床表现,以致患者一直未就诊。以颈部包块为首发症状的病例在确诊前,有14例行颈部淋巴结细针穿刺检查,66例行颈部淋巴结活检。李明等［10］的研究显示颈部包块针吸活检使鼻咽癌3年、5年生存率分别下降了211%和162%。王美江等［11］的研究显示鼻咽癌颈淋巴结转移患者行颈淋巴结活检增加了远处转移的风险约30%。本组患者的颈部淋巴结活检是在在普外科或烧伤科进行的。一方面是因为患者缺乏对鼻咽癌的了解,发现颈部包块时首先未到肿瘤科或耳病咽喉科就诊。另一方面是接诊科室的医师对颈部包块的鉴别诊断认识不足,没有考虑过鼻咽癌的可能,或者对颈部包块活检对鼻咽癌患者的不利影响认识不足。 2.2特殊类型的鼻咽癌:黏膜下型鼻咽癌,鼻咽部表面轻度隆起或黏膜完好,而鼻咽癌组织在鼻咽部黏膜下浸润生长,鼻部症状轻,早期临床症状往往并不典型,多以其它临床表现为主,患者及临床医师极易误诊。甚至有时考虑鼻咽癌,但在鼻内镜或鼻咽纤维镜下表现不典型,即使取活检也不易取到肿瘤组织。本组病例有6例初诊时就高度怀疑鼻咽癌,并在鼻咽镜下取活检,首次均未能取到肿瘤组织。有4例第二次在鼻咽纤维镜下取到肿瘤组织而确诊。有一例在结合CT及MRI表现,连续取了4次才最终找到肿瘤细胞以确诊。魏国彪等［12］认为于临床上高度怀疑为黏膜下型鼻咽癌的患者,采用鼻内镜下,结合影像学资料进行活检是首选的方法和一种相当高效的确诊手段。我们认为,对临床高度怀疑鼻咽癌的患者,应都采用鼻内镜或鼻咽纤维镜结合影像学资料进行活检,对活检阴性的患者不能排除鼻咽癌,应该密切随访,多次活检,以免延误诊断。 2.3经济文化水平总体不高,鼻咽癌知识普及不足。本组病例患者都是来自于西部欠发达地区。经济文化水平总体不高,鼻咽癌知识普及率相对不高。Sriamporn 等［13］的研究显示经济状况较差的人群罹患鼻咽癌的几率相对较高。本组病例有122例因为患者原因延误诊断。除极少部分患者因经济原因延误了就诊时间外,绝大部分患者是因为对鼻咽癌的认识不足,未能及时就诊。相信随着国民经济的发展及农村合作医疗、城镇居民医疗保险的普及,群众将不再受经济因素而延误就医。广大医务工作者有责任和义务通过网络、电视、广播、报纸、板报等多种形式大力宣传鼻咽癌相关知识,提高鼻咽癌知识普及率,减少群众因为鼻咽癌知识缺乏而延误就诊的事情发生。 2.4继续医学教育的相对不足:我国目前的医学人才培养体制主要是医学生毕业后很快就进入临床亚专业,大部分未进行系统的住院医师培训。广大的农村及社区医师的毕业后继续教育系统性更差。尤其是我省处于经济欠发达地区,基层医师的继续教育相对更差。导致部分医师对鼻咽癌的认识不足,医源性的延误诊断。我们这组病例中有202例因为医源性因素延误诊断。在这202例中有186例是在一、二级医院延误诊断的。这一方面是因为患者首诊没有到肿瘤科或耳鼻咽喉科,但更重要的因为是接诊医师对鼻咽癌相关知识了解不多、认识不足而延误诊断。我们认为一方面我们需要医学生从事专科医疗之前进行系统的住院医师培训,另一方面在对全科医师的继续教育中要加强包括鼻咽癌在内的常见肿瘤疾病的培训。 2.5早期诊断方法的不成熟:找到一种能够早期诊断鼻咽癌的方法是科学家和广大医务工作者追求的目标,虽然在这方面取得了一定的进展,但鼻咽癌的确诊仍然依赖于在间接鼻咽镜、鼻咽纤维,鼻内镜下行病理组织活检。 多项研究证实不管是鼻咽癌高发的东亚地区还是鼻咽癌极为罕见的西方国家,在未分化型鼻咽癌患者EB病毒检出率极高［14］。甚至在100%的鼻咽癌细细胞株中均有EB病毒的表达［15］。 晚近Eri Seto等［16］的研究证实EB病毒在鼻咽癌的发生发展过程中起重要的作用。Wan 等［17］的一项纳入9622人的长达20年的研究证实EB病毒感染是罹患鼻咽癌的独立危险因素。EB病毒检测已经在临床用于鼻咽癌的筛查,但其准确性及特异性仍不高［18］,并且主要在鼻咽癌高发地区使用。该方法在成为成熟的鼻咽癌的早期诊断方法前仍需多中心、随机双盲研究。 现代分子生物学的进步使我们鼻寻找鼻咽癌早期分子靶标成为可能。李桂源等［19］在863及973计划的资助下通过多种基因克隆策略及自制的组织微阵列结合原位杂交和免疫组化的方法证实EBERs、p16、p27、SPLUNC1是鼻咽癌早期诊断的理想分子靶标．但对这些分子标志物的研究还处于初步探索阶段,仍需在大样本的组织中进行验证及在临床试验中进行有效性评估,以期寻找更有利于鼻咽癌早期的方法。 医学影像学为鼻咽癌的诊断提供了重要的依据。一般认为,磁共振成像有很高的软组织分辨率,可以多平面,多方位成像,不存在骨伪影等优势,对显示鼻咽癌的侵犯范围、程度、淋巴结转移有重大价值,是鼻咽癌首选的检查方法［20］。King等［21］的研究发现磁共振成像可能比鼻咽镜更早期的发现没有任何临床症状的鼻咽癌。但他们的研究病例数很小,需要大样本的前瞻性临床试验证实。 3结论 鼻咽癌由于其位置隐蔽,临近结构多,临床表现复杂容易误诊。提高鼻咽癌相关知识的普及,完善住院医师的培训及在医师继续教育中加强鼻咽癌知识的教育,并积极探求有效的鼻咽癌早期诊断方法是减少鼻咽癌的延误诊断、提高鼻咽癌的早期诊断率,从而提高鼻咽癌治疗效果的关键。 4参考文献 ［1］Ministry of health of the people republic of China. 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