鼻内镜下手术加射频治疗鼻腔鼻窦乳头状瘤疗效观察

作者：宋文光，邓海燕，廖涛，曹磊，张世平，胡亿文

【关键词】  鼻内镜手术；乳头状瘤；射频

   ［摘要］  目的  探讨鼻内镜下手术加射频治疗鼻内翻性乳头状瘤的疗效。方法  对2001年2月~2005年3月在我科行鼻内镜下手术加射频治疗的22例鼻内翻性乳头状瘤患者进行临床观察，并对临床资料进行分析，随访1年以上。 结果  22例均在鼻内镜下全部切除肿瘤并在其创面加行射频治疗之后治愈。在随访期间有4例在1年内复发，并再次行柯-陆式手术配合鼻内镜手术创面加射频治疗后治愈，其他患者无复发。  结论  鼻内镜下手术加射频治疗鼻内翻性乳头状瘤有良好疗效，射频治疗对防止复发有确切效果，是一种临床简便易行的控制术后复发的办法，但要选择好合适病例。

    ［关键词］  鼻内镜手术；乳头状瘤；射频

      Observation of therapy effect of intranasal endoscopic resection with shoot-frequency treatment on papilloma

    SONG Wenguang，DENG Haiyan,LIAO Tao,et al.Department of Otolaryngology,Guangzhou Red Cross Hospital,Guangzhou 510220,China

    ［Abstract］  Objective  To explore the therapeutic effectiveness of intranasal endoscopic resection with shootfrequency treatment on sinonasal inverted papilloma.Methods  22 cases who suffered the sinonasal inverted papilloma and accepted the intranasal endoscopic resection with shootfrequency treatment in our department from Feb 2001 to Mar 2005,were performed the clinic followingup for over 1 year.The data were then statistically analyzed. Results  All of the cases were cured following the intranasal endoscopic resection and shootfrequency treatment.Among them,4 cases appeared the recurrent within 1 year of followingup,but cured well again by the second time of CaldwellLuc operation with the intranasal endoscopic resection and shootfrequency therapy.Others showed without any recurrent sign during the followingup. Conclusion  The intranasal endoscopic resection with shootfrequency treatment showed good effective for the therapy of sinonasal inverted papilloma.It could prevent from recurrent to perform the shootfrequency therapy on the wound surface.

    ［Key words］  intranasal endoscopic resection;papilloma;shootfrequency

    鼻内翻性乳头状瘤是鼻科较常见的一种良性肿瘤，其临床特点是手术后易复发，有恶变倾向，发病率有上升趋势。目前，已引起越来越多鼻科医生的关注，并有多方研究报道［1~6］。随着鼻内镜技术的发展，在鼻内镜下手术切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤已获得良好疗效，并已为国内外鼻科学者达成共识，但在手术后如何控制其复发率则少见报道。笔者将2001年2月~2005年3月对在鼻内镜下手术治疗的22例鼻内翻性乳头状瘤患者，在手术中或手术后加用射频处理术腔创面，并将临床资料进行整理分析，对防止乳头状瘤术后复发进行了探讨。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2001年2月~2005年3月在我科住院及门诊治疗并经病理证实的鼻内翻性乳头状瘤患者22例。其中男14例，女8例；年龄17~72岁，平均55岁；复发2次以上手术者4例。患者主要症状均表现为鼻塞、鼻出血、头痛等。既往有手术史的4例患者中，1例在全国各地做过10次以上手术（9次常规手术，最后1次为柯-陆式手术后加放疗），8年后再次复发；另3例手术复发者在以前均行传统常规经鼻腔手术。22例患者术前均常规行鼻窦CT和鼻内镜检查，确定肿瘤范围，指导病例分级。

    按Krouse的4级分级方法［7］，将入选的病例分为Ⅰ级（病变只限于鼻腔）5例，Ⅱ级（病变限于筛窦、上颌窦内侧上部）13例，Ⅲ级（病变涉及上颌窦外侧或下部、或侵入额窦或蝶窦）4例，Ⅳ级（病变侵及鼻腔及鼻窦外）0例。22例均为单侧发病，病史6个月~10年，未见恶变病例。

    1.2  方法  采用直径4 mm鼻内镜在显示器监测下手术，其中7例在气管插管全麻下手术，其余病例均在局麻和表面麻醉下进行。所有病例均在切割吸引器的配合下切除全部肉眼所见肿瘤。术中酌情将中、下鼻甲及钩突、筛泡、上颌窦内侧壁切除；将肿瘤所涉及部位全部骨骼化，创面边缘黏膜保持安全切缘0.5~1.0 cm;对病变累及鼻中隔则切除相应病变的中隔黏膜。本组4例病变为Ⅲ级的复发性乳头状瘤病例，结合柯-陆式手术，清除上颌窦内黏膜，再用射频处理创面及边缘黏膜。术后复诊时发现的局部创面有复发倾向者，采用射频处理局部，直至创面光滑、肿瘤消失。22例中，有6例术后复查时发现局部有复发倾向，用射频治疗后肿瘤消失，局部取病理活检证实无乳头状瘤，但有的有肉芽肿性炎症，有的证实局部瘢痕组织，有的为鳞状上皮瘤样增生，经连续观察1年以上，创面均逐渐平坦、光滑，全部病例未发现有恶变者。

    2  结果

    22例鼻腔鼻窦乳头状瘤病例术后1年内复发4例，均经柯-陆式手术入路结合鼻内镜再次手术后加射频治疗后痊愈，1年内未再复发，所有病例无恶变，无手术意外发生。术中失血约5~500 ml。

    3  讨论

    鼻腔鼻窦良性肿瘤中以血管瘤和乳头状瘤最为多见。乳头状瘤术中出血多、易复发，有恶变倾向。在鼻内镜问世前，鼻腔鼻窦乳头状瘤多采用鼻外径路，强调术中充分暴露视野及方便操作，以利切除彻底。如鼻侧切开术、柯-陆式手术、鼻正中掀翻入路术等，都属于传统的鼻外径路手术。实践证明，鼻外径路的最大不足是颜面部有切口，损伤大。鼻内镜下手术则恰好弥补了鼻外径路手术的不足，主要优势表现为:术中有充分的照明，显示器下操作视野清晰，损伤小，可以避免鼻外径路手术给患者造成的心理恐惧感和面部瘢痕遗憾，术后恢复快，复查换药方便，并可在鼻内镜下结合激光、射频、电灼等方式处理创面以及消除复发倾向。本研究中，乳头状瘤22例有4例复发（复发率为18%），经再次柯-陆式手术结合鼻内镜下手术加射频治疗后痊愈，说明鼻内镜手术并不能代替传统手术。

 3.1  手术适应证的选择  22例乳头状瘤病例中，有4例为复发性病例，其病变范围均较广，单纯鼻内镜手术后1年内复发，而再次行柯-陆式手术加鼻内镜手术及射频处理创面后治愈。该4例复发病例按Krouse分类均为Ⅲ级病例，表明乳头状瘤如果为Ⅲ级以上病例，即需鼻外径路结合鼻内镜手术，如果为 Ⅱ级以下病例则都可以在鼻内镜下手术，从而完整切除肿瘤。

    3.2  射频的使用  射频是利用低频电磁波（频率100～300 kHz，波长0.3 km）对人体组织的致热作用原理，通过射频电磁波作用于组织细胞，产生强烈的分子运动，形成内生热效应，温度达60 ℃～80 ℃，使组织蛋白凝固、血栓形成、血管闭塞，从而使组织萎缩或坏死脱落，对人体无副作用，效果安全可靠［8］。我科从20世纪90年代就应用射频五官治疗仪，治疗耳鼻喉科各种鼻炎、咽炎、良性肿瘤及良性增生性病变止血等，收到良好效果。该射频治疗方法简单、易掌握，患者痛苦小、治疗时间短（1~4 s），不粘刀、视野清楚，属无血治疗，可与鼻内镜配合治疗鼻腔深部病灶，治疗头可折弯曲，重复使用。在鼻内镜下手术中或手术后，使用射频处理创面可有效防止复发或使术中残留瘤体消失。本组22例患者术后有6例创面出现乳头状瘤生长迹象，均经射频治疗后肿物消失，经病理证实无复发，说明射频治疗的有效性。但射频只适用于手术后创面残留或术后复发瘤体较小时，如复发瘤体较大则仍需手术切除瘤体后再加用射频。本组所述复发的4例都是由于肿瘤侵及范围广（Ⅲ级）、术后射频治疗有死角及处理不到位所致。

    3.3  麻醉的选择  对有出血倾向或可能手术时间过长、危险性大的手术，或极端恐惧手术的患者，应选择全麻；而对手术时间短、病变范围不大的病例，使用局麻加表面麻醉即可。本组病例有7例全麻，其余为局麻加表面麻醉。

    3.4  术前检查  术前除常规全身检查、鼻窦CT和鼻腔检查外，鼻内镜检查必不可少。虽然CT在了解病变范围及其与毗邻的关系、有无解剖异常等有重要意义，但无法代替鼻内镜检查。鼻内镜检查能直接发现一些CT所发现不了的问题（如良恶性肿瘤的大致区别等），特别是术前需做病理检查的病例，在肿瘤的颜色、表面光滑度、软硬度、与周围组织是否有粘连方面都比CT检查更直观可靠。曾有1例鼻窦炎患者，做完鼻窦CT检查后其患者不愿再做鼻内镜检查，结果术中发现右鼻咽顶黏膜粗糙、触之易出血，手术结束时，术者在鼻内镜下局部取其一块黏膜组织做病检，病理报告为低分化鳞癌，而该患者术前CT检查并未发现鼻咽部黏膜异常，充分说明了术前鼻内镜检查的重要性和必要性。

    3.5  术后处理  术后在鼻内镜下规范性换药、检查、随访都十分重要，一般在术后第1、2、3、4、6、8、10、12、16、20周检查，20周后根据病情可3个月随访1次，一般随访1年以上。此外，在术后处理阶段，如发现术腔创面有复发可疑或残存瘤体，则一般用射频做点灼局部治疗，效果良好，可防止复发。因此，对于术腔创面有复发可疑或残存瘤体的病例采用射频进行点灼局部治疗是十分必要的，本研究结果也充分说明了这一点。

    ［参考文献］

    1  于德林，马有祥，邢志敏.内窥镜鼻内翻性乳头状瘤切除术.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36（3）：169-171.

    2  许庚，李源，史剑波，等.经鼻内窥镜鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31（4）：237-239.

    3  金斌，董颖.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的手术治疗.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2001，11（1）：57-58.

    4  顾风明，张连山.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（2）：74-75.

    5  燕志强，章如新，李兆基，等.鼻窦内翻性乳头状瘤临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（2）：85-86.

    6  李秀国，王秀云，王保华.内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术的疗效及影响因素.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（17）：779-781.

    7  Krouse JH.Development of staging system for inverted papilloma.Larygoscope,2000,110 (6): 965-968.

    8  宋文光，廖涛，曹磊，等.鼻内镜下手术切除鼻腔鼻窦良性肿瘤疗效观察.中华现代耳鼻喉杂志，2004，1（2）：108-110.

     ＊基金项目：本课题为广州市红十字会医院2003年度院长基金资助项目

    作者单位： 510220 广东广州，广州市红十字会医院