硬腭截短-咽侧成型术治疗悬雍垂腭咽成型术后复发8例

　　作者：袁英,杨淑娟,王领台,刘付星　　作者单位：聊城市人民医院耳鼻咽喉-头颈外科，山东 聊城 252000

　　【摘要】目的 对于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)已行悬雍垂腭咽成型术(UPPP)并症状复发者, 探讨应用硬腭截短-咽侧成型术进行治疗的可行性。方法 8例行硬腭截短-咽侧成型术者手术前、后进行Muller试验、头影测量和多导睡眠监测(PSG)。结果 患者症状均有不同程度的减轻，PSG检测7名患者呼吸暂停低通气指数(AHI)和最低血氧饱和度(LSaO2)较术前有改善。结论 硬腭截短-咽侧成型术可以有效扩大腭咽间隙，可以作为部分UPPP术后复发患者的补救手术。

　　【关键词】 睡眠呼吸暂停 阻塞性 硬腭 悬雍垂腭咽成型术 复发

　　YUAN Ying, YANG Shujuan, WANG Lingtai, LIU Fuxing, SUN Xinzhong

　　(Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery, Liaocheng People′s Hospital, Liaocheng 252000, Shandong, China)

　　To investigate the feasibility and clinical value of hard palate shortening in combination with lateral pharyngoplasty(HPSLPP) in treatment of OSAHS with recurrence after uvulopalatopharyngoplasty(UPPP). Methods HPSLPP was performed on 8 patients. The preand postoperative scores of polysomnography(PSG), Muller test and cephalometric data were compared. Results No apparent complications occurred, and the clinical symptoms were alleviated. Both the apnea hyponea index(AHI) and the lowest SaO2 (LSaO2) were improved in 7 cases. Conclusion The volopharyngeal cavity can be effectively enlarged by HPSLPP, which may be a revision surgery for recrudescent cases after UPPP.

　　Key words: Sleep apnea hypopnea syndrome， obstructive; Hard palate; Uvulopalatopharyngoplasty; Recurrence

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 OSAHS已行UPPP并症状复发者8例，均为男性， 32～52岁;身高体重指数(Body Mass Index，BMI)22.46～36.85kg/m2;在25～67个月前在我院或外院接受过悬雍垂腭咽成型术，术后6～28个月重新出现打鼾憋气、白天嗜睡等临床症状，但难以耐受持续正压通气治疗;体格检查发现所有患者咽腔狭窄，软腭边缘有不同程度的瘢痕组织，其中悬雍垂保留者6例、缺如者2例;电子鼻咽喉镜检查及Muller试验显示上气道阻塞部位主要在腭咽平面，双侧咽鼓管圆枕间距狭窄;X线头影测量：硬腭长度平均为53.22mm、腭后间隙最窄点前后间距平均为6.53mm(表1);进行睡眠呼吸检测(polysomography,PSG)，呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)32～78次/h，最低血氧饱和度(LSaO2)34%～73%。

　　1.2 手术方法 患者取平卧位，垫肩头后仰，经鼻插管静脉复合麻醉。放置Davis开口器，先行咽侧壁成形术：将软腭与咽侧壁交界处向外上方切开1.0～1.5cm，如腭帆间隙残存较多脂肪者则解剖切除之，保留鼻咽侧黏膜和首次手术未切除的悬雍垂，对位缝合咽侧壁及软腭切缘黏膜。再行硬腭截短术：于腭大孔内侧约0.5cm处U形切口，底端位于软硬腭交界处之前2.0～2.5cm，在骨面分离黏骨膜瓣，暴露硬腭骨质后缘，分离鼻底黏膜，咬除硬腭骨质前后长1.0～1.5cm,宽约2.0～2.5cm，切开鼻底黏膜，在距硬腭边缘2.0mm处用电钻打2～3个骨孔，将腭腱膜缝合固定于此孔，剪去多余的黏骨膜瓣，前移软腭缝合以扩大腭咽间隙。术后保留麻醉插管回病房，拔除插管后行自动持续正压呼吸机治疗。

　　1.3 疗效判定 按照杭州会议的诊断标准[1]，将OSAHS手术疗效分成3级：AHI<10为治愈，AHI<2或降低≥50%为显效，AHI下降≥25%为有效，AHI下降<25%为无效。

　　2 结 果

　　8例患者均进行临床观察和随访，于术后1年进行睡眠呼吸监测。7例患者打鼾、呼吸暂停症状消失或明显减轻，术后1年AHI及LSao2均较术前改善;1例仍有明显鼾声， AHI及LSao2均无改善，但患者鼾声指数降低，嗜睡症状减轻。术后1年进行头影测量硬腭长度、腭咽间隙最窄点前后距均有所变化。见表1。表1 8例OSAHS患者二次手术前后PSG监测结果、硬腭长度及腭咽间隙最窄点前后距对比

　　根据疗效判定标准：治愈3例，显效2例，有效2例，无效1例，有效率87.5%。并发症：5例于术后出现不同程度的鼻腔返流，经过进食锻炼后缓解。无1例出现鼻咽粘连、黏骨膜坏死、腭瘘等并发症。

　　3 讨 论

　　UPPP自1982年由Fujita等[2]首先采用以来，已经成为治疗OSAHS的首选治疗方案。但该术式存在较高的复发率，有报道[3]UPPP术后2年复查，成功率仅为45%。术前细致选择适应证，仅对腭咽平面阻塞者进行UPPP，并改良手术方式，成功率可提高，但对轻、中度患者有效率也仅为73.3%[4]。原因有多个方面，上气道多平面阻塞是重要因素。即使仅有腭咽平面阻塞的OSAHS患者，单纯对咽腔软组织施行手术，腭咽间隙前后径的扩大也是有限的，术后咽腔脂肪亦可重新沉积，造成腭咽间隙再度缩窄，从而导致打鼾、呼吸暂停等症状复发。

　　二次手术病例的选择很重要，首先患者有明显的临床症状但难以接受正压呼吸机治疗，同时要进行电子鼻咽镜及头影测量等检查，确认阻塞平面主要位于腭咽平面。合并鼻-鼻咽部和(或)舌根平面阻塞者要进行多平面手术治疗。

　　头影测量数据显示，OSAHS患者的硬腭曲线长度明显超过普通人[5]，在进行咽腔软组织切除重建的同时，切除部分硬腭，将软腭前移缝合，通过上气道骨性支架的移位带动软组织前移。上述方法可以有效地扩大腭咽间隙前后径，比单纯腭咽成型术更有效地消除临床症状[67]。硬腭截短-咽成形术比单纯的UPPP更能明显地扩大腭咽通气道的截面积，降低上气道的压力[8]。

　　对于UPPP术后复发的病例，软腭已经有瘢痕组织形成的张力，如软腭无过多脂肪沉积则无需进行软组织的切除，仅于软腭与咽侧壁交界处向外上方切开，一方面可以扩大软腭后截面积，再者可以使软腭有被向前牵拉的余地。此方法相当于Cahali等[9]报道的咽侧成形术;软腭脂肪较多者仍需同时进行腭帆间隙的解剖，鼻咽侧黏膜及悬雍垂的保留是必要的。硬腭的切除长度和宽度应根据头影测量的数据以及电子鼻咽镜检查而定，一般长1.0～1.5cm,宽2.0～2.5cm，硬腭边缘应磨除平整并保持原有的弧度，注意避免损伤腭大动脉。硬腭骨孔与软腭残缘的缝合固定可有效地使软腭的支点前移[7]，所以应尽可能地缝合较多的软腭组织，这样也可有效地防止腭瘘的发生。

　　本组病例由于例数较少未做统计学分析，但多数患者术后症状改善是明显而持久的，7例患者AHI和LSao2得到明显改善，头影测量示硬腭长度缩短、腭咽间隙最窄处间距增宽。可以推断，硬腭截短-咽侧壁成型术或可以成为治疗UPPP术后复发的OSAHS患者的一种选择，其可行性及临床意义仍需更多的病例资料加以验证。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)[S]. 中华耳鼻咽喉科杂志，2002,37(6)：403404.

　　[2] Fujita S, Conway W, Zorick F. Surgical correction of anatomic abnormalities of obstructive sleep apnea syndrome: Uvulopalatopharyngoplasy[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1981, 89:923934.

　　[3] Hicklin L A, Tostevin P, Dasan S. Retrospective survey of longterm results and patient satisfaction with uvulopalatopharyngoplasty for snoring[J]. J Laryngol Otol, 2000， 114(9):675681.

　　[4] 韩德民，叶京英. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的外科治疗[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科， 2005，12(10):611614.

　　[5] 董国军，夏长丽，张蔚天, 等. 硬腭缩短-悬雍垂腭咽成形术治疗重度OSAS的应用解剖[J]. 白求恩医科大学学报，2000, 26(6): 584585.

　　[6] Woodson B T, Robinson S, Lim H J. Transpalatal advancement pharyngoplasty outcomes compared with uvulopalatopharygoplasty[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2005, 133(2):211217.

　　[7] 修世国，马元达. 硬腭缩短-腭咽成形术治疗阻塞性呼吸暂停综合征[J]. 延边大学学报，2000, 23(2);123125.

　　[8] Woodson B T. Changes in airway characteristics after transpalatal advancement pharyngoplasty compared to uvulopalatopharyngoplasty (UPPP)[J]. Sleep, 1996, 19:291293.

　　[9] Cahali M B, Formigoni G G, Gebrim E M. Lateral pharyngoplasty versus uvulopalatopharyngoplasty: A clinical, polysomnographic and computed tomography measurement comparison [J]. Sleep, 2004, 27(5):942950.