鼓膜成型术术式及修复材料的选择

　　作者：付发祥,毛俊文　　作者单位：四川，绵阳市人民医院耳鼻喉科

　　【关键词】 鼓膜穿孔;耳外科;手术

　　鼓膜成形术(又称鼓膜修补术)始于1878年，最早由Berthold提出，迄今临床应用已有百年。鼓膜成形术是指切除穿孔内缘的鳞状上皮层，应用适当的移植材料作为支架，帮助鼓膜自我修复，使黏膜层和上皮层各自连续，恢复穿孔处鼓膜的正常组织结构，从而恢复鼓膜的功能。其目标是[1]：(1)可靠地修补穿孔：修补后的鼓膜要长期稳定的封闭鼓室，以防止中耳炎复发。(2)在通气障碍时有足够的抗张性: 修补后的鼓膜要足够稳定以抵抗外界大气压力的变化以及因咽鼓管功能异常而导致的内陷和粘连。(3)建立近似正常鼓膜的传声特征。随着手术方式的日益成熟及新型修补材料的问世，修复成功率和治疗效果有了显著的提高。

　　1 手术方式

　　根据修复鼓膜移植物的放置方法，可分为内置法、外置法、内外置法和夹层法4种。

　　1.1 内植法

　　内植法修补鼓膜最早由Shea提出，已成为鼓室成形术的基础[2]。内植法的优点是没有鼓膜外移，操作简单，成功率高，尤其适用于鼓膜后方的穿孔和中小穿孔[3-4]。缺点是可能会使中耳含气腔的缩小而致中耳粘连。内植法又分为传统内植法、激光经外耳道内植法。

　　1.1.1 传统内植法

　　此方法相对简单，即将移植组织贴补于鼓膜内侧面上的移植床上作为支架修复穿孔，近年来已成为单纯鼓膜修补的主要术式。内植法适用于鼓膜小穿孔及中等大的穿孔和鼓膜后部穿孔，但内植法鼓膜成形术的前提是鼓膜穿孔有足够的残边可供移植组织内植。通常情况下，在切除穿孔边缘上皮后，残余鼓膜与移植物相互重叠至少2 mm以上方可考虑内植法。其优点为：(1)移植物与锤骨相贴，可避免术后鼓膜和锤骨柄脱离、失去鼓膜锥形状态而影响声音传导;(2)移植物紧贴于鼓膜残边的内层(黏膜层)，可避免外层上皮残留或长人中耳腔而导致胆脂瘤的可能，方法简单易行，愈合快;(3)可保持残余鼓膜上皮层的完整性，保存了在鼓膜外面行走的血管，使穿孔边缘的供血良好。但内植法容易使鼓膜与外耳道前壁夹角变钝。另外内植法需在残留鼓膜的内侧面造移植床，对于鼓膜大穿孔或仅剩鼓环的鼓膜穿孔病例常由于移植床有限则需翻起鼓环，将移植筋膜压在外耳道皮瓣与骨壁之间，这会影响鼓环的血供，引起新生鼓膜生长延缓，甚至再穿孔。如果处理不当，还可能造成移植物与鼓室内壁粘连。此外，移植物过大，过多的筋膜臃塞在鼓室后部，可造成圆窗的阻塞，使听力恢复不满意。

　　1.1.2 激光经外耳道内植法

　　近年来应用激光技术修补鼓膜得到了很快的发展。Gerlinger等[5]将KTP532激光应用于鼓膜前部次全穿孔的鼓膜修补术，他们用激光将鼓膜残边从锤骨柄分离，把筋膜的一边的中部剪4～5 mm的裂口，以内植法放置于穿孔处，穿孔愈合率达100%。Foyt等[6]从10具尸体中取得颞骨，并造成鼓膜次全穿孔，通过穿孔将颞骨骨膜以内植法放置，再用激光组织焊接技术固定骨膜，并用钝探针测试其稳定性，10例均达到天然鼓膜的坚韧度。激光经外耳道内植法鼓膜成形术，不影响中耳的结构，有望进一步应用于临床。

　　1.2 外植法

　　是将移植组织放置在残留鼓膜外侧面以修复穿孔的方法。外植法避免了内置法的不足，几乎适用于各种穿孔.但是易产生鼓膜外移、鼓膜前缘钝角愈合、鼓膜和耳道表面的上皮珠以及残余鼓膜和筋膜之问的上皮囊肿等[3]，在修补鼓膜大穿孔时，为了暴露鼓环前缘，需要去除外耳道骨壁，成功率高，但听力改善不明显[7]。

　　因外植法手术难度大，术后并发症较多，现在应用逐渐减少，目前主要用于外伤性鼓膜穿孔。外植法可分为传统外植法、环状楔形鼓膜成形术。

　　1.2.1 传统外植法是在切除穿孔内缘上皮后，撕去残余鼓膜外面的上皮层，穿孔大时需切除部分外耳道上皮，然后将移植物铺放于残余鼓膜外面及相邻的外耳道骨壁上，以修复穿孔。外植法可增加血液供应，提高成活率和缩短上皮化的时间，故修补的穿孔愈合率高。残余纤维鼓环的支架作用可防止鼓膜内侧移位而产生的鼓室狭窄或粘连，有利于咽鼓管功能的恢复。但外植法移植物容易移位，易发生外侧愈合、鼓膜前方钝角愈合，影响传音功能和听功能恢复，甚至造成耳聋加重，并可能因鳞状上皮残留而在鼓膜内形成胆脂瘤，所以逐渐被其它方法所取代。

　　1.2.2 环状楔形鼓膜成形术

　　在经典外植法基础上，分离前方部分鼓环和相邻的鼓室黏膜，以便于将移植物置于鼓环的骨部和纤维部分之间。此种术式应用较少，但可为临床提供一种易于操作且更利于功能恢复的术式。

　　1.3 内外植法

　　2002年，Kartush等[8]首先报道了此技术，并命名为Over-Under法(内外植法)，即在内植法的基础上进行改良，外耳道后壁皮肤鼓膜瓣翻起后，将残余鼓膜的黏膜层自锤骨颈的内侧面剥脱下来，分离锤骨柄与残余鼓膜，刮除锤骨柄表面上皮层，将移植膜放在鼓环下方和锤骨柄外侧，移植膜内侧放置少量明胶海绵。内外植法对于减少移植膜外移、固定移植膜有很高的稳定性，特别是对于陡降的锤骨柄，优势明显，还可以避免鼓膜与鼓岬发生粘连，增加中耳气腔，减少中耳腔的明胶海绵填塞。此种方法由于对鼓室前部暴露良好极少发生前角变钝，可避免含气腔缩小和鼓室粘连等优点而被广泛应用，适用于各种类型穿孔[9]。

　　许多学者通过研究发现内外植法优势明显。2005年，Jung等[10]应用该技术治疗了100例鼓膜大穿孔或鼓膜前方穿孔患者，随访6个月以上，认为该技术优于传统的内植法或外植法。Yigit等[11]比较了46例采用传统的内植法和58例内外植法患者的听力结果，认为内外植法适用于所有大小及位置的鼓膜穿孔，方便暴露鼓膜前缘，不会减少中耳容积，穿孔愈合及听力改善率均不低于内植法。

　　鼓膜成形术最重要的并发症是移植膜与锤骨柄的分移，这会导致声音传导的障碍。应用内外植法，Kartush和Yigit等的文献报道中没有移植膜的外移。在较大穿孔的鼓膜成形术中，有研究表明内外植法对听力的改善好于内植法[12]。

　　1.4 夹层法

　　通过分离残余鼓膜的上皮层和其下方的纤维层，将移植组织置于这两层之间而修复鼓膜穿孔的方法，适用于中等大小的穿孔。夹层法可分为三类：传统的夹层法即游离的颞肌筋膜夹层法、带蒂颞肌筋膜夹层法、错层法。

　　夹层法的优点为：(1)穿孔愈合率高。由于移植物直接夹在两层鼓膜组织之间不易遗留间隙，不易移位，而且将完整的带蒂上皮瓣覆盖移植鼓膜，增加了血液供应和抗感染能力。(2)鼓膜上皮化快。由于移植物夹在两层鼓膜组织之间，贴合紧密，鼓膜内、外侧两层上皮可同时向移植物生长，上皮化较快。(3)术后鼓膜外形结构好。因夹层法具有良好的固定作用，可使鼓膜保持原有的前下方锐角和锥形，残余纤维鼓环的支架作用可防止鼓膜因内侧移位而产生的鼓室狭窄或粘连，有利于咽鼓管功能的恢复。(4)听力恢复好。夹层法是保持鼓膜锥形和鼓膜与外耳道前壁夹角为锐角的好方法，而鼓膜与外耳道前壁的锐角对中耳的增压起重要作用。(5)不作耳道切口，创伤和出血少，视野清晰，便于直视下操作，术后无瘢痕。

　　夹层法的缺点是操作技术比较复杂，费时多，若上皮层撕破或分离不够完全，鳞状上皮遗留于移植物的下方，有继发胆脂瘤的危险。此外当鼓膜无残留边缘或无鼓环时因很难夹住移植筋膜，不宜选用于夹层法。

　　带蒂颞肌筋膜夹层法是在夹层法的基础上，将游离的颞肌筋膜改变为带乳突骨膜蒂的颞肌筋膜。自体颞肌筋膜本身无免疫原性，代谢率低，耐缺氧时间长，由于带蒂组织本身有血液供应，同时还接受移植床上下两层血液供应，更利于移植片血液循环的建立促进移植片成活，缩短愈合时间，提高存活率，且不损伤鼓环解剖结构，对鼓膜的再生不受影响。对于鼓膜穿孔尤其是残留边缘极少的陈旧性鼓膜大穿孔，带蒂颞肌筋膜夹层法是理想的手术方法。

　　错层法即将鼓膜修补材料(通常取颞肌筋膜)的前部置于纤维层与上皮层之间，将后半部置于纤维层之内侧。根据鼓膜的解剖特点将鼓膜分为前后两部分，前部分采用夹层法，保存了夹层法的优点，鼓膜生长率高，鼓膜成活后更接近正常解剖结构;后部分采用内衬法，适用于进行鼓室探查术者。这种方法汇集了前述两种方法的优点，其穿孔愈合率高，术后听力恢复好。

　　2 修复材料的选择

　　从1878年Berthold首次用游离的厚皮片修补鼓膜穿孔开始，学者们曾经尝试应用各种不同的修复材料来修补鼓膜穿孔，大致可以分为自体移植物、同种异体移植物、异种移植物和生物制取移植物(组织工程)四类,其中自体移植因取材简便，有持久的再生能力，目前在临床上应用最为广泛。自体移植物包括颞肌筋膜、软骨膜、软骨一软骨膜、软骨、脂肪等。

　　2.1 颞肌筋膜：取材容易，大小不受限，易植入，易成活，远期再穿孔率低，鼓膜愈合质量好，因此在临床上广为应用。但是其缺点是筋膜材质柔软，易变形卷缩，术后易与鼓岬黏膜粘连，而且在术中多需在鼓室内放置明胶海绵作支架，但明胶海绵可引起组织反应，导致纤维增生和新骨形成。因此颞肌筋膜主要用于鼓室黏膜正常、通气良好、干耳的中小穿孔。

　　2.2 软骨膜、骨膜：软骨膜常采用耳屏部位，其优点是薄、轻，较颞肌筋膜抗张性强，不易回缩，成功率高。其缺点是仍然不能用于咽鼓管功能障碍及大穿孔等情况。

　　2.3 软骨：软骨-软骨膜复合物移植是鼓膜修补术目前研究的一大热点。使用软骨一软骨膜进行鼓膜修补由于有软骨支撑，不需要鼓室内支撑，且软骨上保留的软骨膜有利于软骨细胞的存活并加速与鼓膜残缘的愈合[13]，易于贴补物存活。王正敏[14]指出在鼓膜穿孔巨大致鼓膜穿孔前缘缺如时，用软骨鼓室成形术，条状自体软骨(取自耳甲)修复鼓环比移植筋膜优势明显。此技术特别适用于鼓膜大穿孔、粘连性中耳炎及其他复杂的术腔情况，巳经在世界上得到广泛的承认及应用。

　　其缺点是因其软骨的硬度厚度及质量对声导抗和声传导有一定影响。有研究[15]认为层厚为0.5mm的软骨-软骨膜复合物既有足够的抗张性，又具有生理鼓膜相似的传导作用。

　　2.4 脂肪

　　使用耳垂脂肪修补中小鼓膜穿孔，可以收到与颞肌筋膜相近的效果[16-17]。儿童分泌性中耳炎鼓膜置管后，在取出置管的同时行脂肪修补[18]，愈合率提高，且很少并发症。

　　综上所述，鼓膜成形术有多种手术方式及材料可供选择，具体应根据鼓膜穿孔的大小、位置和外耳道情况，结合术者的经验，选择不同的方法。目前手术方法相对比较成熟，而选择一种简单有效的修复材料还需要进一步探索。

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