41例以耳部症状为首发症状鼻咽癌的临床诊断

　　作者：周智永,高建中　　作者单位：1.宁夏医科大学，银川 750004; 2.宁夏医科大学附属医院耳鼻咽喉科，银川 750004

　【摘要】 目的 探讨以耳部症状为首发症状鼻咽癌的临床特点，减少漏诊和误诊。方法 分析41例鼻咽癌以耳部症状为首发症状患者的临床资料。结果 41例患者中，听力下降36例，耳痛无听力下降5例，其中伴耳鸣31例，头痛7例，面部麻木疼痛6例，眼球外展受限6例等。本组患者易被误诊为分泌性中耳炎等疾病。误诊患者中以浸润型(43.48%)和黏膜下型(26. 09%) 鼻咽癌为主，活检时如取材不深不易确诊。结论 对可疑以耳部症状为首发症状的鼻咽癌者应仔细检查鼻咽部，多次活检可以降低鼻咽癌的误诊。

　　【关键词】 鼻咽癌;听力下降;耳鸣;耳痛

　　鼻咽癌发病率居耳鼻咽喉科恶性肿瘤之首[1]。由于其原发部位深而隐蔽，不易观察，周围毗邻关系复杂，临床表现各异，常以一侧头痛、回吸性涕血及鼻出血、颈部淋巴结肿大、鼻塞等引起医生警惕，而以耳部症状为首发症状的患者往往未能引起重视而发生误诊或漏诊。但鼻咽癌以耳部症状为首发症状者并不罕见，鼻咽癌患者以耳鸣为初发症状的在23.5%～45.6%之间不等[2]。本文回顾了我院以耳部症状为首发症状的鼻咽癌共41例，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2003年1月至2008年5月间本院诊治的鼻咽癌患者，其中男30例，女11例，年龄最小19岁，最大80岁，平均53.2岁。自耳部症状出现至确诊为鼻咽癌为发病时间(3d～16个月)。职业分布：农民19例、职工9例、退休5例、个体4例、教师3例、医生1例。

　　1.2 耳部的症状 41例患者中，听力下降36例，耳痛无听力下降5例。听力下降36例患者中，单耳听力下降33例，双耳听力下降3例;伴耳痛4例;伴耳鸣31例。41例患者中，合并头痛7例，面部麻木疼痛6例，眼球外展受限6例，复视3例，视力下降2例，咽痛2例，伸舌偏斜2例，吞咽困难1例，软腭麻痹呛咳1例，声音嘶哑1例，Horner综合征1例。

　　1.3 辅助检查 全部患者均作耳镜耳部检查、鼻内镜鼻腔及鼻咽部检查，GSl 61纯音听阈测试和用GSI Tymp Star中耳分析仪检查中耳压力及咽鼓管功能。明确诊断所需要的鼻咽部活检次数：1次21例，2次12例，3次以上8例。

　　1.4 误诊时间、科室和疾病 本组病例以出现耳部症状到医院就诊超过1个月而未明确诊断者作为延误诊断的标准[3]。41例患者中有23例误诊，误诊率56.10%，误诊时间最长16个月。误诊的患者就诊于多个临床科室：内科15例，占65.27%;耳鼻咽喉科12例，占52.17%;眼科7例，30.43%;疼痛专科3例，13.04%。其中辗转求诊两个科室以上的有11例。误诊疾病有分泌性中耳炎14例、神经性耳鸣11例、外展神经麻痹6例、血管神经性头痛5例、腔隙性脑梗死4例、三叉神经痛2例、视神经炎2例、声带麻痹1例、神经衰弱1例，其中误诊两种疾病以上的有10例。

　　1.5 纯音听阀测试结果 36例39耳听力下降中，气导阈提高，骨导阀正常，气骨导差值大于10dB 32耳;气导阈及骨导阈皆提高，气骨导差值大于10dB 7耳。

　　1.6 中耳分析结果 41例82耳中，鼓室导纳图形A型40耳，B型33耳，C型9耳。B型33耳中，鼓膜完整30耳，鼓膜穿孔3耳。

　　1.7 耳部症状与鼻咽肿瘤的部位 肿瘤在鼻咽部的生长部位：左侧壁18例(43.90%)，右侧壁17例(41.46%)，顶后壁6例(14.63%)。耳部症状与鼻咽肿瘤同侧出现的有34例，占82.93%;肿瘤位于鼻咽部顶后壁中央出现一侧耳部症状的有3例，占7.32%;肿瘤位于鼻咽顶后壁中央出现双侧耳部症状的有3例，占7.32%。

　　1.8 肿瘤的临床分型 见表1。本组23例误诊患者中鼻咽癌的临床分型以浸润型为主(43.48%)，其次为黏膜下型(26.09%)。表1 41例鼻咽癌的临床分型及误诊

　　2 讨论

　　2.1 听力下降与鼻咽癌 本组病例中有听力下降36例，鼻咽癌引起听力下降，一般认为与其影响咽鼓管功能有关。影响的机制可能有：肿瘤影响腭帆张肌而引起咽鼓管开放障碍[4];肿瘤侵犯咽鼓管软骨而引起咽鼓管关闭障碍[5];此外，传统的观念即肿瘤直接压迫及引起血流和淋巴引流障碍而导致咽鼓管阻塞也仍得到一定程度的认同。咽鼓管功能受影响，不能正常行使其平衡中耳压力和引流中耳分泌物的功能，导致中耳负压增大，出现不同程度的耳鸣、耳阻塞感、耳痛及听力下降等耳部症状，这与非癌肿引起的分泌性中耳炎无大差异。但在体征方面，我们发现鼻咽癌并发分泌性中耳炎者，其鼓膜并不是呈银灰色或淡红色半透明状，绝大多数鼓膜混浊、充血，且内陷比非癌肿者更明显，致积液易充满鼓室腔，看不到典型鼓室积液征的液气平面的现象也比较多，临床上易于忽略。本组病例中有19耳在中耳分析检查呈B型鼓室图，而耳镜检查看不到液气平面，后经鼓室穿刺抽得液体而确诊。在观察中我们还发现，本组有8例(9耳)鼓室导纳图形呈C型，出现耳鸣、耳阻塞感、耳痛及听力下降，耳镜下检查见患者鼓膜有不同程度的内陷及混浊，无鼓室积液征，中耳分析检查显示其中耳负压值较高。中耳的高负压状态也可导致临床上出现耳鸣、耳阻塞感及听力下降等症状，在临床上对于一些有耳部症状且中耳负压高的患者，应注意检查鼻咽部。

　　2.2 耳痛与鼻咽癌 本组病例中有耳痛9例，其中伴听力下降4例。鼻咽癌引起的耳痛一些是由于中耳或颞骨的炎性反应所致，但更多的是由于肿瘤侵及含有中耳感觉纤维的舌咽神经所致的耳部神经痛，舌咽神经受侵的部位通常在其走行接近鼻咽部的颈静脉孔和口咽之间的这一段。也有学者认为肿瘤累及穿经咽旁间隙前隙的耳颞神经也可引起耳部神经痛[6]，对于有耳痛症状者经合理积极治疗无明显好转者，应警惕鼻咽癌的可能，应仔细地检查鼻咽部。

　　本组病例中，肿瘤在鼻咽部侧壁生长占85.36%，可见该部位的肿瘤是发生耳部症状的主要病理基础，但也不可忽视的是当肿瘤位于鼻咽顶后壁时，耳部症状为单侧者占7.32%，双侧者占7.32%。所以，临床上对单侧耳部症状者要高度警惕鼻咽癌。对于双耳均有症状者也应引起足够的重视，特别是经合理积极治疗无明显好转者，更应警惕鼻咽癌的可能。

　　2.3 误诊的原因 本组病例误诊率56.10%，分析误诊的主要原因为：(1)鼻咽腔解剖结构特殊，位置隐蔽、深在、腔道狭窄，生长于该处的癌肿不易发现，且早期症状不典型，造成延误就诊或主诉不明确而被医师疏忽;(2)鼻咽腔邻近结构复杂重要、淋巴管丰富，鼻咽癌可以通过上述结构侵入颅底、颅内，下至口咽，前入鼻腔、鼻窦，后侵蚀椎体，两侧侵入内耳、咽旁间隙，颞下窝及颈部淋巴结转移等，使症状复杂，多数病人以颈部肿块、神经性头痛、偏头痛、血痰待查、视力下降、复视等就医于内科、外科，疼痛科及眼科等，使病情延误加重，可见该病应引起各科的重视，才能减少误诊;(3)鼻咽癌的确诊依赖于病理检查，因此鼻咽部的活检至关重要。取材时要选择准确的部位，力求切取有明显病变的组织，钳刃要锋利以避免组织受压细胞变形。本组23例误诊患者中鼻咽癌的临床分型以浸润型为主(43.48%)，其次为黏膜下型(26.09%)。浸润型患者特别是早期仅表现为鼻咽部局部黏膜浅表充血、粗糙、轻度糜烂，这类病人极易被忽视。黏膜下型患者由于鼻咽部黏膜是光滑的，常需反复多次活检才能确诊，本组7例黏膜下型患者活检次数全部在3次以上，并且常需要黏膜下取材，其中1例在作鼻咽侧壁黏膜切开后深部取活检才明确。

　　2.4 减少误诊的措施 (1)各科医务人员思想重视，尤其是耳鼻咽喉科、内科、眼科、疼痛科等医务人员，遇到原因不明的一侧进行性咽鼓管阻塞症状、涕中带血、吸鼻后痰中带血、颈部淋巴结肿大、原因不明的偏头痛，外展神经麻痹、皮肌炎等患者及临床诊断为分泌性中耳炎和颈部肿块患者应常规检查鼻咽部;(2)重视患者的随诊，对于不能立即确诊的患者，应建立随访登记，督促他们复查，若活检未能证实为鼻咽癌，临床表现或辅助检查支持者，应反复活检。本组病例中，两次以上活检20例，其中16例是由于取材不深，4例是细胞挤压变形。第一次活检失败者的病理诊断全部是“鼻咽部黏膜慢性炎症”。我们的经验表明，使用鼻内镜行鼻咽部检查，视野清晰，能准确取材活检，有助于提高鼻咽癌的早期诊断率。不要满足于检查时鼻咽黏膜光滑，应仔细对比其双侧是否对称，不要对是否活检而犹豫，活检对病人损伤极小[7]，需要指出鼻咽腔多部位活检非常重要，即除鼻内窥镜发现异常处外，鼻咽左、右、顶前、顶后和左、右咽隐窝处6个部位，尤其要观察两侧壁，特别是咽隐窝附近，这有助于提高确诊率[8]。对黏膜下型需注意活检深度，有的病例需多次活检才能确诊[9]。此外，可行EB病毒抗体测定，鼻咽癌患者血清中病毒抗体滴度明显高于正常人群，对鼻咽癌早期诊断有帮助。CT、MRI具有良好的空间及密度分辨率，对早期发现黏膜下型鼻咽癌非常有效。

　　【参考文献】

　　[1] 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：342.

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